经阴道三维彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断及临床应用价值

吕海云++++黄春波++++陈静++黄启平

[摘要] 目的 探讨经阴道三维彩色多普勒超声在诊断剖宫产瘢痕妊娠中的应用价值。 方法 回顾性分析33例经阴道三维彩色多普勒超声及经阴道二维彩色多普勒超声诊断为剖宫产瘢痕妊娠患者，均经临床手术及病理证实，分析二维、三维彩色多普勒的超声声像图表现。 结果 33例剖宫产瘢痕妊娠病例中，经阴道二维彩色多普勒超声诊断符合率为75.76%，经阴道三维彩色多普勒超声诊断符合率为90.90%，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。二维及三维超声在外生型、内生型的单纯孕囊包块诊断中无明显差异，但在混合包块型诊断中三维超声具有明显优势。 结论 经阴道三维彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕妊娠有其特定的优势，多维显示病灶，增加超声医师的诊断信心，提高对该病的诊断效能。

[关键词] 经阴道三维彩色多普勒超声；剖宫产瘢痕妊娠；诊断；临床价值

[中图分类号] R714.2[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（b）-0104-03

Diagnosis and clinical application value of transvaginal three-dimensional color Doppler ultrasound on caesarean scar pregnancy

LV Hai-yun1 HUANG Chun-bo1 CHEN Jing1 HUANG Qi-ping2

1.Department of Ultrasound,Maternal and Child Health Hospital of Baoan District in Shenzhen City,Shenzhen518133,China;2.Department of Ultrasound,the First People′s Hospital in Shenzhen City,Shenzhen518020,China

[Abstract] Objective To investigate the application value of transvaginal three-dimensional color Doppler ultrasound on the diagnosis of caesarean scar pregnancy. Methods Thirty-three patients diagnosed as caesarean scar pregnancy by transvaginal three-dimensional color Doppler ultrasound and transvaginal two-dimensional color Doppler ultrasound were retrospectively analyzed.The diagnostic results were all confirmed by surgery and pathological test.The ultrasonographic images by three-dimensional color Doppler ultrasound and two-dimensional color Doppler ultrasound were analyzed. Results Among these caesarean scar pregnancy cases,the diagnostic accordance rate by transvaginal two-dimensional color Doppler ultrasound was 75.76% and by transvaginal three-dimensional color Doppler ultrasound reached 90.90%,with a statistical difference(P<0.05).There was no significant difference in the diagnosis of exogenous or endogenic pure gestational sac mass by two-dimensional or three-dimensional ultrasound,but in the diagnosis of mixed type,three-dimensional ultrasound got the remarkable superiority. Conclusion In the diagnosis of caesarean scar pregnancy,transvaginal three-dimensional color Doppler ultrasound has its particular advantages.It can demonstrate the pathological lesion in multi-dimension,increase sonographer′s confidence,and improve the diagnostic efficiency of the disease.

[Key words] Transvaginal three-dimensional color Doppler ultrasound;Caesarean scar pregnancy;Diagnosis;Clinical value

剖宫产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎着床于剖宫产术后子宫瘢痕上的一种异位妊娠，是剖宫产术后的远期并发症之一[1]。近年来，由于国内剖宫产率居高不下，CSP呈上升趋势[1]，若诊断不及时，可导致子宫破裂、子宫切除，甚至发生致命性的大出血，早期诊断并采取相应措施，可避免子宫大出血及子宫破裂等并发症的发生。本研究分析应用经阴道二维彩色多普勒超声与经阴道三维彩色多普勒超声诊断早期CSP的图像。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月～2014年1月前来本院门诊就诊的33例CSP患者，年龄21～40岁，平均31岁，均经临床手术及病理证实，其中单纯孕囊型：外生型7例，内生型18例，共25例；混合包块型：外生型5例，内生型3例，共8例，回顾性分析超声诊断结果。患者均为剖宫产术后再次妊娠，就诊时再次妊娠6～8周，停经后不规则阴道少量出血18例，妊娠反应明显5例，无明显症状10例。

1.2 仪器和方法

采用GE-VOLUSONE8型彩色多普勒超声诊断仪，经阴道三维探头，频率5.0～7.5 MHz。经阴道超声检查：患者排空膀胱后取膀胱截石位，阴道探头表面涂上耦合剂，外套避孕套，将探头置入阴道后穹隆，行常规子宫、附件区常规检查，于子宫长轴切面（X平面）重点观察子宫峡部切口的部位、探查子宫下段前壁孕囊或妊娠包块的位置（测量其下缘距子宫切口瘢痕处的距离），同时观察孕囊或妊娠包块与膀胱间有效子宫肌层的厚度及子宫前壁肌层的连续性，再行彩色多普勒超声检查，观察孕囊或妊娠包块周边血流分布情况，对血流频谱进行观察分析。再取子宫长轴（X平面）标准切面（可显示子宫前壁下段瘢痕及子宫内膜切面），行三维超声检查，得到子宫下段横断面（Y平面）及子宫下段冠状面（Z平面），从三个平面观察子宫切口瘢痕的部位及其与子宫腔下段孕囊或妊娠包块的位置关系、于三个平面分别测量孕囊或妊娠包块与膀胱间的子宫肌层厚度。利用三维超声影像技术——玻璃体成像和彩色能量多普勒成像，显示孕囊或周边血流分布情况，并放大图像，仔细观察血流信号的来源（与切口瘢痕处肌层的关系）。两者图像作为比对。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行数据统计分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种超声诊断CSP准确率的比较

经阴道三维超声的诊断符合率为90.90%，高于经阴道二维超声的诊断符合率（75.76%），差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两种超声诊断CSP准确率的比较（n）

与经阴道二维超声比较，*P<0.05

2.2 不同类型CSP两种超声确诊率的比较

外生型及内生型中混合包块型的经阴道三维超声确诊率均高于经阴道二维超声，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

CSP的发生率很低，但随着目前剖宫产手术的不断增加，超声仪器分辨率的不断增高，临床医师对该病的逐步认识和重视，其发生率在不断增加[1]。CSP的发病机制不是很明确，有学者认为与剖宫产术后引起子宫下段内膜受损修复不全合并子宫前壁下段（子宫瘢痕位置多位于子宫峡部，该处子宫肌层较薄弱，）平滑肌连续性受损，形成裂隙，瘢痕及周围蜕膜组织发育不良，绒毛容易植入肌层，并可直接侵蚀局部血管，妊娠期局部血流异常丰富，若此时行宫腔操作极易造成子宫大出血，危及生命。主要由于峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，CSP在流产或刮宫时断裂[2]的血管不能自然关闭，可发生致命性的大出血。目前公认超声检查是诊断CSP的主要手段之一。CSP的超声诊断多以Godin等[2]为标准：①宫腔内未见孕囊；②宫颈管未见孕囊；③子宫峡部前壁见孕囊；④孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄。但Timor-Tristsch认为早期诊断CSP具有一定的难度，主要难点在于不能很好地对着床部位进行定位，亦不能很好地了解着床深度，与周围组织的关系，易造成漏诊及误诊[3]。有学者认为超声检查可探测到起源于宫颈的实质性病变，多普勒超声可以发现局部血流增加，但在子宫峡部与宫颈交界处的瘢痕妊娠及宫颈妊娠却不易鉴别[4]。本文结果显示，单纯孕囊型瘢痕妊娠，不论是内生型还是外生型，经阴道二维超声诊断与经阴道三维超声诊断率一致；在混合型瘢痕妊娠中，经阴道三维超声诊断明显较经阴道二维超声占优势。经阴道二维超声可测量X平面孕囊或混合型妊娠包块下缘与子宫瘢痕间的距离及孕囊或混合型妊娠包块与子宫前壁下段肌层的距离，可测得孕囊或混合型妊娠包块周边血流是否丰富及有无低阻力动脉频谱，并放大图像后部分病例可显示孕囊或混合型妊娠包块周边血流来自子宫瘢痕处肌层[5]，从而获得诊断信息。经阴道三维超声基于经阴道二维超声子宫长轴切面（X平面）进行三维数据采集，获得Y、Z另两个轴平面，实现多角度分辨子宫内膜、剖宫产瘢痕与孕囊或混合型妊娠包块的关系[6-7]，明确胎囊或混合型妊娠包块的部位、并多方位显示子宫下段瘢痕处肌层的厚度，弥补了二维声像所不能探及的孕囊或混合型妊娠包块与瘢痕间的空间构象，避免了由于X平面显示孕囊或混合型妊娠包块远离子宫切口瘢痕，而Y、Z平面显示孕囊或混合型妊娠包块接近子宫切口瘢痕的瘢痕妊娠的漏诊，并通过彩色血流三维成像（彩色能量多普勒成像及玻璃体成像）清晰显示血流来源及分布情况，多平面清晰辨认妊娠囊或混合型妊娠包块周边血流与子宫瘢痕处肌层的关系，间接反映了孕囊着床深度，从而提高了CSP的确诊率。本次研究中，2例外生混合型瘢痕妊娠，两种检查方法均误诊原因分析：瘢痕处包块回声紊乱，凸向宫腔外，宫腔内膜亦轻度受压，经阴道二维超声检查于子宫长轴切面（X平面）未能很好地显示包块与子宫切口瘢痕间的位置关系，周边及内部血流信号不明显，于周边测得少量“短棒”状血流信号，未探测到低阻动脉血流频谱；经阴道三维超声检查，由于Y、Z切面有赖于X切面的清晰度，故在Y、Z切面亦未能显示包块与子宫切口瘢痕的位置关系，彩色血流三维成像未能显示周边血流来源。结合临床症状及实验室检查：阴道不规则出血>20 d，尿HCG（-），故考虑为子宫下段与宫颈交界区肌层内异常回声，误诊为子宫肌瘤。1 d后由于血HCG为2869 mU/ml，临床考虑为异位妊娠，再次复诊，降低SCAI后，发现包块周边及内显示较丰富的血流信号，借助三维影像技术——玻璃体成像，显示Y、Z平面部分血管深入子宫前壁下段瘢痕处肌层后，考虑不除外瘢痕妊娠（后经手术及病理证实为CSP——流产型），故经阴道三维超声检查获取Y、Z切面图像的质量有赖于经阴道二维X切面的图像质量，血流成像亦是如此，若二维声像血流速度标尺未调节适当，三维血流成像就不能正确表现滋养层血管分布情况。诊断瘢痕妊娠时，经阴道三维超声检查较经阴道二维超声检查诊断符合率有所提高，三维超声图像质量的好坏有赖于二维超声图像采集。经阴道三维超声诊断CSP，还需结合临床表现和相关实验室检查，单凭三维超声诊断，而忽略了其他，亦可造成误诊。

CSP目前为止没有一个公认的治疗方案。Arslan等[8]在2005年就提出针对部分病例（妊娠<7周，妊娠囊与子宫肌层间厚度>3.5 mm，）可采取吸宫术。国内部分学者认为宫腔镜监视下吸宫术治疗早期内生型CSP是安全有效的，行宫腔镜下吸宫术前需结合术前超声图像，重点观察膀胱与孕囊或妊娠包块间有效的子宫肌层厚度[9]。经阴道三维超声较经阴道二维超声可多方位显示孕囊或妊娠包块与子宫瘢痕处子宫前壁下段肌层的厚度（尤其是获取二维超声无法获取的Z平面），更加客观地反映妊娠囊或妊娠包块与子宫前壁瘢痕组织的位置关系和此处肌层的厚度，为临床手术定位带来更有价值的诊断信息。

[参考文献]

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：58.

[2]Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril，1997，67（2）：398-400.

[3]Timor-tritsch IE，Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries:early placenta accreta and cesarean scar pregnancy.a review[J].Am Obstet Gynecol，2012，207（1）：14-29.

[4]姜梅，石鑫，沈比先，等.MRI和超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的术前诊断效能差异[J].临床放射学杂志，2013，32（1）：89-92.

[5]陈飞.彩色多普勒超声在子宫切口瘢痕妊娠诊断中的应用价值[J].中国实用医药，2013，8（1）：15-16.

[6]解左平，金社红，王敏，等.经阴道实时三维超声成像诊断先天性子宫畸形的临床价值[J].浙江创伤外科，2013， 18（2）：280-281.

[7]韩巧芳，李丽娟.经阴道三维超声诊断宫腔内良性病变的价值[J].当代医学，2013，19（18）：29-30.

[8]Arslan M，Pata O，Dilek TU，et al.Trentment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettane[J].Int J Gynecol Obstet，2005，89（2）：163-166.

[9]丁书贵.经宫腔镜监视吸宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠10例的研究[J].中国临床研究，2013，26（4）：364-365.

（收稿日期：2014-04-18本文编辑：李亚聪）

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行数据统计分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种超声诊断CSP准确率的比较

经阴道三维超声的诊断符合率为90.90%，高于经阴道二维超声的诊断符合率（75.76%），差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两种超声诊断CSP准确率的比较（n）

与经阴道二维超声比较，*P<0.05

2.2 不同类型CSP两种超声确诊率的比较

外生型及内生型中混合包块型的经阴道三维超声确诊率均高于经阴道二维超声，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

CSP的发生率很低，但随着目前剖宫产手术的不断增加，超声仪器分辨率的不断增高，临床医师对该病的逐步认识和重视，其发生率在不断增加[1]。CSP的发病机制不是很明确，有学者认为与剖宫产术后引起子宫下段内膜受损修复不全合并子宫前壁下段（子宫瘢痕位置多位于子宫峡部，该处子宫肌层较薄弱，）平滑肌连续性受损，形成裂隙，瘢痕及周围蜕膜组织发育不良，绒毛容易植入肌层，并可直接侵蚀局部血管，妊娠期局部血流异常丰富，若此时行宫腔操作极易造成子宫大出血，危及生命。主要由于峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，CSP在流产或刮宫时断裂[2]的血管不能自然关闭，可发生致命性的大出血。目前公认超声检查是诊断CSP的主要手段之一。CSP的超声诊断多以Godin等[2]为标准：①宫腔内未见孕囊；②宫颈管未见孕囊；③子宫峡部前壁见孕囊；④孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄。但Timor-Tristsch认为早期诊断CSP具有一定的难度，主要难点在于不能很好地对着床部位进行定位，亦不能很好地了解着床深度，与周围组织的关系，易造成漏诊及误诊[3]。有学者认为超声检查可探测到起源于宫颈的实质性病变，多普勒超声可以发现局部血流增加，但在子宫峡部与宫颈交界处的瘢痕妊娠及宫颈妊娠却不易鉴别[4]。本文结果显示，单纯孕囊型瘢痕妊娠，不论是内生型还是外生型，经阴道二维超声诊断与经阴道三维超声诊断率一致；在混合型瘢痕妊娠中，经阴道三维超声诊断明显较经阴道二维超声占优势。经阴道二维超声可测量X平面孕囊或混合型妊娠包块下缘与子宫瘢痕间的距离及孕囊或混合型妊娠包块与子宫前壁下段肌层的距离，可测得孕囊或混合型妊娠包块周边血流是否丰富及有无低阻力动脉频谱，并放大图像后部分病例可显示孕囊或混合型妊娠包块周边血流来自子宫瘢痕处肌层[5]，从而获得诊断信息。经阴道三维超声基于经阴道二维超声子宫长轴切面（X平面）进行三维数据采集，获得Y、Z另两个轴平面，实现多角度分辨子宫内膜、剖宫产瘢痕与孕囊或混合型妊娠包块的关系[6-7]，明确胎囊或混合型妊娠包块的部位、并多方位显示子宫下段瘢痕处肌层的厚度，弥补了二维声像所不能探及的孕囊或混合型妊娠包块与瘢痕间的空间构象，避免了由于X平面显示孕囊或混合型妊娠包块远离子宫切口瘢痕，而Y、Z平面显示孕囊或混合型妊娠包块接近子宫切口瘢痕的瘢痕妊娠的漏诊，并通过彩色血流三维成像（彩色能量多普勒成像及玻璃体成像）清晰显示血流来源及分布情况，多平面清晰辨认妊娠囊或混合型妊娠包块周边血流与子宫瘢痕处肌层的关系，间接反映了孕囊着床深度，从而提高了CSP的确诊率。本次研究中，2例外生混合型瘢痕妊娠，两种检查方法均误诊原因分析：瘢痕处包块回声紊乱，凸向宫腔外，宫腔内膜亦轻度受压，经阴道二维超声检查于子宫长轴切面（X平面）未能很好地显示包块与子宫切口瘢痕间的位置关系，周边及内部血流信号不明显，于周边测得少量“短棒”状血流信号，未探测到低阻动脉血流频谱；经阴道三维超声检查，由于Y、Z切面有赖于X切面的清晰度，故在Y、Z切面亦未能显示包块与子宫切口瘢痕的位置关系，彩色血流三维成像未能显示周边血流来源。结合临床症状及实验室检查：阴道不规则出血>20 d，尿HCG（-），故考虑为子宫下段与宫颈交界区肌层内异常回声，误诊为子宫肌瘤。1 d后由于血HCG为2869 mU/ml，临床考虑为异位妊娠，再次复诊，降低SCAI后，发现包块周边及内显示较丰富的血流信号，借助三维影像技术——玻璃体成像，显示Y、Z平面部分血管深入子宫前壁下段瘢痕处肌层后，考虑不除外瘢痕妊娠（后经手术及病理证实为CSP——流产型），故经阴道三维超声检查获取Y、Z切面图像的质量有赖于经阴道二维X切面的图像质量，血流成像亦是如此，若二维声像血流速度标尺未调节适当，三维血流成像就不能正确表现滋养层血管分布情况。诊断瘢痕妊娠时，经阴道三维超声检查较经阴道二维超声检查诊断符合率有所提高，三维超声图像质量的好坏有赖于二维超声图像采集。经阴道三维超声诊断CSP，还需结合临床表现和相关实验室检查，单凭三维超声诊断，而忽略了其他，亦可造成误诊。

CSP目前为止没有一个公认的治疗方案。Arslan等[8]在2005年就提出针对部分病例（妊娠<7周，妊娠囊与子宫肌层间厚度>3.5 mm，）可采取吸宫术。国内部分学者认为宫腔镜监视下吸宫术治疗早期内生型CSP是安全有效的，行宫腔镜下吸宫术前需结合术前超声图像，重点观察膀胱与孕囊或妊娠包块间有效的子宫肌层厚度[9]。经阴道三维超声较经阴道二维超声可多方位显示孕囊或妊娠包块与子宫瘢痕处子宫前壁下段肌层的厚度（尤其是获取二维超声无法获取的Z平面），更加客观地反映妊娠囊或妊娠包块与子宫前壁瘢痕组织的位置关系和此处肌层的厚度，为临床手术定位带来更有价值的诊断信息。

[参考文献]

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：58.

[2]Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril，1997，67（2）：398-400.

[3]Timor-tritsch IE，Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries:early placenta accreta and cesarean scar pregnancy.a review[J].Am Obstet Gynecol，2012，207（1）：14-29.

[4]姜梅，石鑫，沈比先，等.MRI和超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的术前诊断效能差异[J].临床放射学杂志，2013，32（1）：89-92.

[5]陈飞.彩色多普勒超声在子宫切口瘢痕妊娠诊断中的应用价值[J].中国实用医药，2013，8（1）：15-16.

[6]解左平，金社红，王敏，等.经阴道实时三维超声成像诊断先天性子宫畸形的临床价值[J].浙江创伤外科，2013， 18（2）：280-281.

[7]韩巧芳，李丽娟.经阴道三维超声诊断宫腔内良性病变的价值[J].当代医学，2013，19（18）：29-30.

[8]Arslan M，Pata O，Dilek TU，et al.Trentment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettane[J].Int J Gynecol Obstet，2005，89（2）：163-166.

[9]丁书贵.经宫腔镜监视吸宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠10例的研究[J].中国临床研究，2013，26（4）：364-365.

（收稿日期：2014-04-18本文编辑：李亚聪）

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行数据统计分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种超声诊断CSP准确率的比较

经阴道三维超声的诊断符合率为90.90%，高于经阴道二维超声的诊断符合率（75.76%），差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两种超声诊断CSP准确率的比较（n）

与经阴道二维超声比较，*P<0.05

2.2 不同类型CSP两种超声确诊率的比较

外生型及内生型中混合包块型的经阴道三维超声确诊率均高于经阴道二维超声，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

CSP的发生率很低，但随着目前剖宫产手术的不断增加，超声仪器分辨率的不断增高，临床医师对该病的逐步认识和重视，其发生率在不断增加[1]。CSP的发病机制不是很明确，有学者认为与剖宫产术后引起子宫下段内膜受损修复不全合并子宫前壁下段（子宫瘢痕位置多位于子宫峡部，该处子宫肌层较薄弱，）平滑肌连续性受损，形成裂隙，瘢痕及周围蜕膜组织发育不良，绒毛容易植入肌层，并可直接侵蚀局部血管，妊娠期局部血流异常丰富，若此时行宫腔操作极易造成子宫大出血，危及生命。主要由于峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，CSP在流产或刮宫时断裂[2]的血管不能自然关闭，可发生致命性的大出血。目前公认超声检查是诊断CSP的主要手段之一。CSP的超声诊断多以Godin等[2]为标准：①宫腔内未见孕囊；②宫颈管未见孕囊；③子宫峡部前壁见孕囊；④孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄。但Timor-Tristsch认为早期诊断CSP具有一定的难度，主要难点在于不能很好地对着床部位进行定位，亦不能很好地了解着床深度，与周围组织的关系，易造成漏诊及误诊[3]。有学者认为超声检查可探测到起源于宫颈的实质性病变，多普勒超声可以发现局部血流增加，但在子宫峡部与宫颈交界处的瘢痕妊娠及宫颈妊娠却不易鉴别[4]。本文结果显示，单纯孕囊型瘢痕妊娠，不论是内生型还是外生型，经阴道二维超声诊断与经阴道三维超声诊断率一致；在混合型瘢痕妊娠中，经阴道三维超声诊断明显较经阴道二维超声占优势。经阴道二维超声可测量X平面孕囊或混合型妊娠包块下缘与子宫瘢痕间的距离及孕囊或混合型妊娠包块与子宫前壁下段肌层的距离，可测得孕囊或混合型妊娠包块周边血流是否丰富及有无低阻力动脉频谱，并放大图像后部分病例可显示孕囊或混合型妊娠包块周边血流来自子宫瘢痕处肌层[5]，从而获得诊断信息。经阴道三维超声基于经阴道二维超声子宫长轴切面（X平面）进行三维数据采集，获得Y、Z另两个轴平面，实现多角度分辨子宫内膜、剖宫产瘢痕与孕囊或混合型妊娠包块的关系[6-7]，明确胎囊或混合型妊娠包块的部位、并多方位显示子宫下段瘢痕处肌层的厚度，弥补了二维声像所不能探及的孕囊或混合型妊娠包块与瘢痕间的空间构象，避免了由于X平面显示孕囊或混合型妊娠包块远离子宫切口瘢痕，而Y、Z平面显示孕囊或混合型妊娠包块接近子宫切口瘢痕的瘢痕妊娠的漏诊，并通过彩色血流三维成像（彩色能量多普勒成像及玻璃体成像）清晰显示血流来源及分布情况，多平面清晰辨认妊娠囊或混合型妊娠包块周边血流与子宫瘢痕处肌层的关系，间接反映了孕囊着床深度，从而提高了CSP的确诊率。本次研究中，2例外生混合型瘢痕妊娠，两种检查方法均误诊原因分析：瘢痕处包块回声紊乱，凸向宫腔外，宫腔内膜亦轻度受压，经阴道二维超声检查于子宫长轴切面（X平面）未能很好地显示包块与子宫切口瘢痕间的位置关系，周边及内部血流信号不明显，于周边测得少量“短棒”状血流信号，未探测到低阻动脉血流频谱；经阴道三维超声检查，由于Y、Z切面有赖于X切面的清晰度，故在Y、Z切面亦未能显示包块与子宫切口瘢痕的位置关系，彩色血流三维成像未能显示周边血流来源。结合临床症状及实验室检查：阴道不规则出血>20 d，尿HCG（-），故考虑为子宫下段与宫颈交界区肌层内异常回声，误诊为子宫肌瘤。1 d后由于血HCG为2869 mU/ml，临床考虑为异位妊娠，再次复诊，降低SCAI后，发现包块周边及内显示较丰富的血流信号，借助三维影像技术——玻璃体成像，显示Y、Z平面部分血管深入子宫前壁下段瘢痕处肌层后，考虑不除外瘢痕妊娠（后经手术及病理证实为CSP——流产型），故经阴道三维超声检查获取Y、Z切面图像的质量有赖于经阴道二维X切面的图像质量，血流成像亦是如此，若二维声像血流速度标尺未调节适当，三维血流成像就不能正确表现滋养层血管分布情况。诊断瘢痕妊娠时，经阴道三维超声检查较经阴道二维超声检查诊断符合率有所提高，三维超声图像质量的好坏有赖于二维超声图像采集。经阴道三维超声诊断CSP，还需结合临床表现和相关实验室检查，单凭三维超声诊断，而忽略了其他，亦可造成误诊。

CSP目前为止没有一个公认的治疗方案。Arslan等[8]在2005年就提出针对部分病例（妊娠<7周，妊娠囊与子宫肌层间厚度>3.5 mm，）可采取吸宫术。国内部分学者认为宫腔镜监视下吸宫术治疗早期内生型CSP是安全有效的，行宫腔镜下吸宫术前需结合术前超声图像，重点观察膀胱与孕囊或妊娠包块间有效的子宫肌层厚度[9]。经阴道三维超声较经阴道二维超声可多方位显示孕囊或妊娠包块与子宫瘢痕处子宫前壁下段肌层的厚度（尤其是获取二维超声无法获取的Z平面），更加客观地反映妊娠囊或妊娠包块与子宫前壁瘢痕组织的位置关系和此处肌层的厚度，为临床手术定位带来更有价值的诊断信息。

[参考文献]

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：58.

[2]Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril，1997，67（2）：398-400.

[3]Timor-tritsch IE，Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries:early placenta accreta and cesarean scar pregnancy.a review[J].Am Obstet Gynecol，2012，207（1）：14-29.

[4]姜梅，石鑫，沈比先，等.MRI和超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的术前诊断效能差异[J].临床放射学杂志，2013，32（1）：89-92.

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（收稿日期：2014-04-18本文编辑：李亚聪）