急性昏迷患者182例急救的临床分析

黄亚海 (广西灵山县中医院神经内科，广西 灵山 535400)

昏迷是急诊内科临床上较为多见的急症之一，死亡病因多见于急性中毒、心脑血管意外等等。在诊治过程中往往涉及多专业、多学科知识，其中尤以内科患者昏迷的病因较为复杂，特别是因为患者常常无法提供准确的相关既往病史及检查，这会给诊断、治疗带来一定的困难，因其所得病史及既往检查均由家属或目击者提供，医生往往很难获得详细准确的病史资料，这在一定程度上增加了判定病因的难度，给临床医务工作者带来了巨大的挑战。因此，昏迷病患的病因治疗在提高急救成功率上具有极其重要的意义，但因其病因的复杂性已成为了制定急救治疗方案的主要阻碍。我院急诊科从2011年1月～2012年2月收治昏迷患者182例，进行回顾性的分析，进行探讨关于昏迷发病病因诊治的有效方法，并且总结经验，以提高急救治疗成功率，为今后临床治疗提供依据。现具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2011年1月～2012年2月间，我院急诊科记录182例昏迷患者。所有患者均因内科疾病突然昏迷并于我院接受急诊治疗，所有患者均不具有相关外伤史。患者中男性111例，女性71例，年龄为15～89岁，平均50.2岁。昏迷时间为5 min～22 h。昏迷诊断标准据Glasgow昏迷评分量表［1］，昏迷评分为3分～8分确诊为昏迷患者。Glasgow法是根据患者的肢体运动、语言及睁眼诸反应来评分，以便动态观察和记录成曲线，评分标准:正常15分;轻度昏迷14～15分，主要表现为步态不稳，共济失调，嗜睡等，但无休克、呼吸抑制等;中度昏迷9～12分，表现为昏睡无法唤醒，肌张力下降甚至完全消失;重度昏迷8～4分，则出现休克或呼吸抑制等;脑死亡低于3分。所有病例排除癔病性或精神抑郁状态假性昏迷、瘫痪样假性昏迷患者。182例患者轻中度昏迷63例，中度昏迷为78例、重度昏迷为41例。

1.2 早期诊断及急救方法:首先，对相关送诊、患者家属或目击病史等人员进行详细询问，以便了解昏迷患者的相关既往病史、诱发因素及当时发病情况。其次，对昏迷程度进行初判，对患者的昏迷状态，分级评分进行评估。然后，再予详细的体格检查及实验室、影像学检查，监测患者的生命体征。

在早期诊断的同时，进行初步的急救处理。包括:患者头位放平、侧卧位，开放气道，保持呼吸道的通畅，予吸氧，若出现呼吸衰竭，必要时予气管插管以机械通气;建立多条静脉循环通道，必要时静脉留置针;进行扩容、补液等治疗，无合并心力衰竭的患者在2 h内输入1 000～2 000 ml，对纠正休克或缓解血容量不足可起到关键作用。视心率HR、呼吸P、血压Bp、尿量及神志的改变，而调整补液速度，避免进一步各脏器的损害，尽量保证生命征的平稳。待病情较稳定时，针对昏迷的诸多病因，进行专业而系统的分类抢救治疗。包括:针对意识障碍的急性脑血管意外患者可能出现的脑水肿情况，予脱水剂降颅压，预防高热及可能出现的感染。怀疑是代谢性或中枢神经系统疾病的患者，可能伴发抽搐，而抽搐可引起呼吸暂停而导致缺氧，进一步加重对大脑的损害，故须及时的控制抽搐的发作。对怀疑存在中毒可能的患者，应及时进行洗胃及导泻处理，根据病史、呕吐物及排泄物实验室检查等判断清楚是否存在中毒。若诊断为中毒，须迅速判断出有哪些中毒物，及相关的中毒成分，以便及时的应用拮抗剂、阻断剂或特效解毒剂等，对中毒物不清时采用生理盐水反复洗胃。通过相关检查结果，进一步的明确诊断。所有检查均与抢救措施同步进行。当相关疾病急救处理成功后，可转相关专科病房进行下一步诊疗。

2 结果

2.1 病因分析及构成情况:182例昏迷患者常见的昏迷原因有:缺血性脑卒中、脑出血、心源性昏迷、肝性脑病、乙醇中毒、一氧化碳中毒、急性感染性疾病、血糖代谢异常和其他 (如颅内肿瘤等)。其疾病病因分布及构成比例，详见表1。

2.2 抢救结果:我院急诊科2011年1月～2012年2月期间，抢救昏迷患者182例，共抢救成功161例，死亡21例，病死率11.5%。对182例患者根据昏迷分度给予相应的治疗，得到其对各种昏迷的疗效。详见表1。

表1 病因分布及病情转归(%)

3 讨论

昏迷是一种无意识状态，且无法唤醒，最主要的表现为睡眠状态，除了睁眼时肢体屈曲及疼痛刺激所引起的偶尔呻吟外，对外界刺激无正常应有的反应。大多数研究表明，昏迷的发生是因为多种病因而导致脑干中的网状结构激活了上行系统，阻断了其投射功能，故无法维持大脑皮质层的兴奋状态或是因为大脑皮质遭受了广泛的损害，或者是以上两者均受到损害所导致。昏迷是急诊科最常见危重症，不论何种病因引起的昏迷，常提示后果严重，病死率较高［3］。因此早期诊断及其早纠正休克、脑病、大出血、严重电解质紊乱等危及生命的关键问题，尽可能缩短治疗期，抓住主要矛盾，同时进行询问病史和体格检查，尽快做出病因诊断和病因治疗。综上所述，维持平稳的生命体征，是早期急救处理的关键，并且能有效的防止有害因素对大脑和各脏器的进一步持续损害。而成功挽救生命的最关键所在，在于尽一切可能去缩短昏迷患者的无治疗期。早期快速而明确的诊断，及同时进行正确而有效的急救处理，是保护重要脏器功能不再持续损害，并成功挽救患者生命及降低昏迷患者病死率的有效方法。

［1］周继如.实用急诊急救学［M］.上海:科学技术文献出版社，2006:203－204.

［2］蒋 健.现代急诊内科学［M］.北京:现代出版社，2009:592.

［3］沈 洪.急危重病专业综合性的思考［J］.世界急危重病医学杂志，2006，1(3):1060.