关于支具在恢复期预防肱骨髁上骨折并发肘内翻的研究

廖家新，刘晓峰，王建伟，严松鹤，蔡建平，王宸

(1.无锡市中医医院 骨伤科，江苏 无锡 214000; 2.东南大学附属中大医院骨科，江苏 南京 210009)

肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁上方2.0～3.0 cm的骨折，是常见的一种儿童骨折，发生率占肘部小儿骨折第2位[1- 2]。6～7岁为发病率高峰年龄[2]，72.4%的病例发生于10岁以下的儿童，占上肢骨折的第3位，肘部骨折之60%,其中95%为伸展型[3]。肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发症之一，尽管国内外学者对此做了大量的研究工作，但肘内翻的发生率一直居高不下，无论保守治疗或手术治疗都无法完全避免肘内翻并发症，成为临床未解决的难题之一。在去除外固定或内固定后康复期行支具干预是否能影响肘内翻畸形发生程度，文献未见报道。我科于2010年3月至2011年2月选择性地对48例儿童肱骨髁上骨折进行1年随访，现将治疗情况总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月至2011年2月来我科就诊的肱骨髁上骨折患儿48例，受伤至开始治疗时间平均4.6 h。保守治疗组和手术治疗组(闭合复位克氏针内固定)各24例，两组间性别、骨折类型、平均年龄差异无统计学意义。保守治疗组随机分两亚组，每组12例：保守治疗1组，男4 例，女8例，年龄2～13岁，平均(5.4±0.3)岁，拆除夹板或石膏后佩戴矫正支具；保守治疗2组，男9例，女3例，年龄2～13岁，平均(7.3±0.5)岁，拆除夹板或石膏后不佩戴矫正支具。手术治疗组也随机分两亚组，每组12例：手术治疗1组，男6例，女6例，年龄2～13岁，平均(7.2±0.2)岁，其中GartlandⅡ型6例，GartlandⅢ型6例，术前有尺神经损伤1例，拔出克氏针后佩戴矫正支具；手术治疗2组，男7例，女5例，年龄2～11岁，平均(6.4±0.4)岁，GartlandⅡ型7例，GartlandⅢ型5例，术前有尺神经损伤2例，均无血管损伤,拔出克氏针后不佩戴矫正支具。

1.2 诊断标准

经肘关节X线正侧位片确诊为肱骨髁上骨折。病例入选标准：按Gartland分型，保守治疗组以Ⅰ型入选，手术治疗以Ⅱ、Ⅲ型入选[2]。排除合并内、外髁及全骨骺分离的病例。

1.3 治疗方法

1.3.1 保守治疗方法 GartlandⅠ型行手法整复夹板或石膏固定。

1.3.2 手术治疗方法 采用臂丛神经阻滞麻醉或氯胺酮麻醉，患儿取仰卧位，常规消毒、铺巾，手术在C型臂X线机监测下进行。首先牵引复位，保持患肢肘屈50°前臂中立位，沿着患肢上臂的纵轴方向进行牵引，矫正重叠短缩移位和成角移位，然后在牵引下矫正尺偏或桡偏移位，最后矫正前后移位，在C型臂X线机辅助下尽量达到解剖复位。复位后“8”字绷带固定肘关节于屈曲120°位，助手维持前臂旋前位，以确保复位后骨折位置不变[2]。术后行管型石膏固定旋后位。

1.3.3 支具设计、制作 该支具为一种可调节支具，具有根据需要调节前臂旋转和内、外翻角度的功能，由作者设计(已获国家专利，专利号：201220045638.3)，上海义肢公司制作。

1.3.4 支具固定方法 拆除管型石膏或夹板后或拔出克氏针后，佩戴支具，将支具外翻角度调至与健侧相同，将患肢前臂固定于最大伸直与旋后位，并每天调整伸直与旋后角度。佩戴时间为1年。

1.4 观察指标

分别于3、6、12个月拍X线片测量Carrying角、Baumann角，并观察此时的肘关节伸屈情况。按Flynn临床功能评定标准[5- 6]判断临床功能恢复情况。优:肘关节伸屈活动受限10°以内，肘携带角丢失≤5°；良:肘关节伸屈活动受限11°～20°，肘携带角丢失6°～10°；可:肘关节伸屈活动受限21°～30°，肘携带角丢失11°～15°；差:肘关节伸屈活动受限30°以上，肘携带角丢失>15°。

1.5 统计学处理

采用SPSS 14.0统计软件包进行数据处理与分析。Carrying角、Baumann角比较采用t检验，Flynn临床功能评定比较采用Ridit分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患儿平均住院5 d(4～7 d),48例患儿全部获得随访，随访12个月。骨折全部愈合，愈合时间6～8周，无一例发生感染，无一例出现Volkmann缺血性挛缩。术后无尺神经麻痹，术前尺神经损伤3例，2～10周完全恢复，1例骨化性肌炎。保守治疗组和手术治疗组内使用支具组Carrying角、Baumann角均较对照组丢失明显减少(P<0.05);Flynn临床功能评定优良率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1各组肘关节伸屈功能丢失情况、Carrying角、Baumann角、Flynn临床功能评定

组别Carrying角/°Baumann角/°Flynn临床功能评定/例优良可差保守治疗1组 3个月8.23±1.5671.24±2.122262 6个月5.41±1.6114±2.242361 12个月-4.24±1.2682.56±2.132262保守治疗2组 3个月10.48±1.3672.56±1.253441 6个月12.72±1.2771.25±1.284440 12个月13.69±1.5165.34±1.376330手术治疗1组 3个月9.24±1.1772.78±2.423441 6个月7.23±1.2376.38±2.164431 12个月5.14±1.5280.55±2.285430手术治疗2组 3个月10.08±1.4373.46±2.464431 6个月12.34±1.2375.24±2.525421 12个月16.54±1.4777.16±1.265430

3 讨 论

肱骨髁上骨折是常见的一种儿童骨折，按Gartland分类标准分为Ⅰ型:无移位;Ⅱ型:移位但骨片有接触;Ⅲ型:严重移位骨片无接触[4]。GartlandⅠ型骨折及Ⅱ型骨折有移位但有连续的后侧皮质，采用石膏外固定通常能获得很满意的结果[5]。Ⅱ型骨折若出现肘部肿胀严重，经反复多次手法复位位置仍欠佳，开放性骨折合并血管、神经损伤，陈旧性骨折首先考虑手术。Ⅲ型骨折也首选手术治疗，通常采用闭合复位克氏针内固定。

肘内翻畸形是肱骨髁上骨折最常见的并发症，其肘内翻畸形形成的机制，目前大多数小儿骨科医生认为有下列几种观点：(1) 远折端尺偏移位向内倾斜;(2) 尺侧骨皮质塌陷;(3) 远折端旋转;(4) 骨骺损伤;(5) 前臂重力的剪力和力矩作用;(6) 骨折断端间持续存在的内倾和内旋相对运动;(7) 内外肌力不平衡及软组织的铰链作用。近年来在减少肘内翻发生方面的研究多集中在骨折复位和固定的方法，但在恢复期的干预研究较少。临床上很多病例骨折复位很好，但仍发生严重肘内翻，本研究发现在恢复期干预，无论保守治疗还是手术治疗均可有效减少肘内翻。本研究使用的支具可降低内侧应力，产生张力，使外侧产生应力，前臂有外翻趋势。参照Satler的“铰链”理论，结合临床中小儿肱骨髁上骨折肘外翻的发生率低，遵循桡侧嵌插尺侧分离的原则[6]，为本研究的理论基础。浦立勇等[7]从实验应力分析结果来看，肱骨髁上区在轴向压缩载荷下内侧压应力、应变明显较外侧大。说明髁上区内侧应力集中且容易被压缩，同时由于髁上区处于肱骨干由圆柱形向干骺端的扁平形的过度区，该部位的骨皮质薄。基于这样的解剖特点再结合髁上区内侧应力集中、易被压缩的生物力学特性，肱骨髁上骨折髁上区内侧骨皮质易发生压缩的现象为本研究提供生物力学基础。浦立勇等[7]认为髁上区内侧骨皮质易发生程度不同的塌陷，如塌陷的程度较大而在骨折复位中忽视或不考虑这种因素，往往可导致复位后提携角的减小，从而形成肘内翻。

我们发现大多数严重肘内翻畸形行手术治疗的病例，术中发现肱骨远端旋前旋转畸形，也证实肘内翻畸形与旋转畸形有关。方洪松等[8]认为旋后位固定有利于纠正肘内翻畸形。日常生活中，我们前臂大多位于旋前位，骨折未完全愈合时仍有可塑性，这时使用支具固定前臂于旋后位可预防骨折远端旋前畸形，本研究使用的支具将前臂旋后位固定，缓慢纠正旋前畸形，起到纠正肘内翻畸形作用。

该方法简单、有效、无创，为临床上预防肘内翻畸形提供了一种新的方法，但支具的最佳佩戴时间及佩戴周期仍需进一步研究。

[1] KAZIMOGLU C,CETIN M,SENER M，et al.Operative management of type Ⅲ extension supracondylar fractures in children[J].Int Orthop，2009，33(4):1089- 1094.

[2] BATTAGILA T C,ARMSTRONG D G,SCHWEND R M.Factors affecting forearm compartment pressures in children with supracondylar fractures of the humerus[J].J Pediatr Orthop，2002，22(4):431- 439.

[3] HAMDI A,POITRAS P,LOUATI H，et al Biomechanical analysis of lateral pin placements for pediatric supracondylar humerus fractures[J].J Pediatr Orthop,2010,30(2):135- 139．

[4] KOCHER M S,KASSER J R,WATERS P M,et al.Lateral entry compared with medial and lateral entry pin fixation for completely displaced supracondylar humeral fractures in children.A randomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg Am,2007，89(4):706- 712．

[5] SANKAR W N,HEBELA N M,SKAGGS D L,et al.Loss of pin fixation in displaced supracondylar humeral fractures in children:Causes and prevention[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89(4):713- 717.

[6] 陆春，董桂甫，朱金荣.外侧小切口克氏针钢丝张力带固定治疗儿童重度肱骨髁上骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007，22(10)：841- 843．

[7] 浦立勇，张锡庆，王晓东.肱骨髁上骨折并发肘内翻的生物力学研究[J].中华小儿外科杂志,2002，23(3)：237- 240．

[8] 方洪松，匡嘉兵，李皓桓.小儿肱骨髁上骨折治疗的中长期疗效观察[J].中国中医骨伤科杂志,2009，17(4)：41- 44．