子宫动脉化疗栓塞治疗子宫切口妊娠的疗效研究

杨红兵 丁坤琼 舒 丹

子宫动脉化疗栓塞治疗子宫切口妊娠的疗效研究

杨红兵 丁坤琼 舒 丹

目的 探讨子宫动脉化疗栓塞术在治疗Ⅱ型子宫切口妊娠的临床疗效。 方法 回顾性分析2008年1月～2013年6月本院收治的36例Ⅱ型子宫切口妊娠(CSP)患者采用双侧子宫动脉化疗栓塞术(UACE)为主的综合治疗。通过监测血绒毛膜促性腺激素(HCG), 多普勒超声监测子宫切口部位病灶情况。观察术中出血量, 月经恢复判断转归。 结果 36例患者中, 6例子宫动脉化疗栓塞术+期待治疗成功, 27例子宫动脉化疗栓塞术+超声监测下清宫术治疗, 术中平均失血35 ml;2例子宫动脉化疗栓塞术+经腹子宫切口病灶清除及修补术。1例子宫动脉化疗栓塞术+经腹子宫次全切除术。结论 子宫动脉化疗栓塞治疗Ⅱ型CSP疗效好, 损伤小, 能有效减少出血并保留子宫。是治疗Ⅱ型CSP安全、有效的方法。

子宫切口妊娠；子宫动脉化疗栓塞术

子宫切口妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是剖宫产的远期并发症, 是指妊娠囊着床于前次剖宫产后的子宫切口瘢痕部位, 属于一种特殊的异位妊娠［1］。2000年Vinal等提出CSP有两种不同生长方式, 一种是孕囊向宫腔生长, 可继续妊娠, 妊娠中晚期可能发生子宫破裂及严重出血, 即I型CSP；一种是向肌层植入, 在早孕期就可发生严重出血甚至子宫破裂, 即Ⅱ型CSP［2］。近年来随着我国剖宫产率的不断增加, CSP患者人数也呈现增多的趋势。因子宫峡部肌层薄弱, 肌纤维收缩力差, 如因误诊而行盲目刮宫易引起大出血,子宫切除, 甚至危及生命, 因此对CSP的诊断和有效治疗也越来越被妇产科业界关注。尤其是针对Ⅱ型CSP早诊断及适宜治疗, 是减少误诊误治, 提高Ⅱ型CSP治疗的关键。近年来,本院采用子宫动脉化疗栓塞治疗Ⅱ型CSP, 损伤小, 能有效减少出血并保留子宫, 取得了良好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2008年1月～2013年6月行UACE治疗的Ⅱ型CSP患者共36例, 年龄25～42岁；孕次2～8次；本次妊娠距上次剖宫产术后5个月～10年；停经时间38～92 d；18例患者无临床症状；13例患者有不规则阴道流血； 9例患者下腹隐痛。6例患者于外院诊为宫内孕行人流术, 术中出现大出血(出血量＞1000 ml), 急诊转入本院。所有患者血HCG有不同程度的升高, 其范围为175～58530 IU/L,患者均经彩色多普勒超声诊断为Ⅱ型CSP。超声诊断标准为［3］：①妊娠物位于子宫前壁峡部切口瘢痕处。②宫腔内未见妊娠物。③宫颈形态正常, 内外口紧闭, 未见妊娠组织。④妊娠物与膀胱间的子宫肌层缺失或连续性中断。⑤绒毛着床部位肌层血流丰富。阻力指数＜0.5。

同时彩色多普勒超声测量子宫切口瘢痕厚度分级［4］：I级瘢痕：子宫壁下段厚度≥3 mm, 子宫下段各层次回声连续、均匀；II级瘢痕：子宫壁下段厚度＜3 mm, 其回声层次失去连续性；III级瘢痕：子宫壁下段厚度＜3 mm, 可见局部孕囊突起。II级以上瘢痕纳入研究病例。

1.2 方法 患者取仰卧位, 术前置保留导尿管, 2%利多卡因局麻后采取Seldinger技术经一侧股动脉穿刺, 置入5F血管鞘,经血管鞘置入5F-“RUC”导管, 分别选择性插管至双侧髂内动脉造影, 经双侧子宫动脉灌注甲氨喋呤(MTX)50～100 mg (孕囊有胎心者用MTX100 mg), 以明胶海绵混合颗粒(直径1～3 mm)行子宫动脉末梢及主干栓塞, 再次造影见子宫动脉基本闭塞。术后穿刺点加压包扎、下肢制动6 h, 平卧24 h。术后72 h、每周随访1次血绒毛膜促性腺激素(HCG), 术后72 h、1周、1个月、3个月多普勒超声监测子宫切口病灶占位情况。依据血HCG下降情况, 子宫切口部位病灶变化情况期待治疗, 或行超声监测下清宫术、经腹子宫修补术, 必要时行子宫次全切除术。

1.3 疗效评价 判断标准：治愈：月经恢复正常, 血HCG恢复正常, 超声检查子宫切口处无明显占位；无效：月经未恢复, 血HCG不降反升, 有异常阴道流血, 子宫下段切口病灶变化不明显。

2 结果

2.1 36例患者行子宫动脉化疗栓塞术, 33例术后阴道流血明显减少或停止, 其中6例3～7 d血HCG下降明显, 超声检查宫内无残留行期待治疗；27例3～7 d监测血HCG, 子宫切口占位病灶变化不明显, 行超声监测下清宫术, 均成功清除病灶, 术中出血量20～50 ml。24例在本院首诊患者均术前诊断Ⅱ型CSP, 避免了盲目清宫而致阴道大出血, 3例转院患者同时予输血治疗。 2例外院清宫术中发现阴道大量出血转入本院, 在子宫动脉栓塞术后阴道流血仍多, 子宫切口局部病灶仅有浆膜层覆盖, 行经腹子宫切口病灶清除及修补术。1例因院外反复清宫3次, 局部病灶过大, 子宫动脉栓塞术后阴道流血仍多, 出血量超过2000 ml, 局部病灶无法修补, 最后行经腹子宫次全切除术。

2.2 并发症 1例患者介入治疗后出现发热, 37.8～38.5℃；2例出现下肢疼痛；4例出现轻微恶心、呕吐症状, 7例出现下腹间歇性胀痛, 均对症治疗1周后好转。35例患者均术后1～3个月经恢复周期正常, 经量较前不同程度减少, 无闭经及异位栓塞病例。

3 讨论

3.1 CSP的诊断与鉴别诊断 本研究归纳子宫切口妊娠的病史特点有：患者既往有剖宫产史；停经后不规则无痛性阴道流血；清宫或流产等操作中发生难以控制的阴道大出血；妇科检查无特殊的阳性体征, 血或尿HCG支持妊娠, 阴道超声检查显示妊娠囊着床部位于子宫切口, 孕囊与子宫浆膜层或膀胱之间肌层变薄, 宫腔空虚或仅见积液。因此, 子宫切口妊娠(CSP)临床表现无特异性, 临床诊断困难, 容易误诊为宫内早孕、先兆流产、稽留流产、宫颈妊娠。在诊治过程中,对既往有剖宫产病史再次妊娠患者, 应常规行阴道超声检查,着重了解妊娠囊着床部位与子宫切口的关系, 警惕切口妊娠的可能, 切忌盲目刮宫。本研究6例患者于外院诊为早孕行人流术, 术中出现大出血(出血量＞1000 ml)转入本院, 3例UACE+清宫术成功, 但增加了输血、手术风险。2例UACE治疗无效经腹子宫切口病灶清除及修补术。1例UACE治疗无效经腹子宫次全切除。结果表明早期诊断是预防严重出血,避免经腹手术, 子宫切除的关键。经阴道超声检查是临床早期诊断CSP的主要依据。

3.2 CSP的治疗 Ⅱ型CSP可导致早期子宫破裂, 引起危及生命的大出血。一经明确诊断即应终止妊娠, 目的是杀灭胚胎, 排除妊娠产物。Ⅱ型CSP的治疗方案目前还没有统一的指南。文献报道和临床使用的方法很多, 传统治疗有三类：期待治疗、药物治疗及手术治疗。随着现代医学的发展及对CSP诊治的经验积累, 发展到现在全身和局部的综合治疗。期待治疗因自发出血多已不主张采用［5］。药物治疗首选MTX, 需要的时间较长, 治疗过程中有阴道出血增多甚至大出血, 以及包块内出血导致子宫破裂的风险, 在Ⅱ型CSP治疗中不主张单一应用。手术治疗主要有局部病灶切除、子宫切除等方法。对于单纯清宫术的可行性存在一定争议, 主要因为孕囊及滋养细胞组织位于宫腔外, 刮匙不能直接触及孕囊, 而且清宫很容易导致子宫破裂及大出血, 尤其是病灶突向子宫肌壁、浆膜方向生长的Ⅱ型CSP病例, 切忌盲目清宫终止妊娠。应采用有效适宜的治疗方法, 尽可能地减少出血,清除病灶, 避免子宫切除。

3.3 子宫动脉介入化疗栓塞术(UACE)为主的综合治疗 随着对Ⅱ型CSP的认识, 治疗方法也在不断创新, 子宫动脉化疗栓塞术等一系列新的方法在Ⅱ型CSP治疗中应用越来越多。UACE是近几年发展起来的一种新的诊断治疗手段,也是目前在紧急大出血情况下快速有效止血的方法之一。Nawroth［6］最早报道使用子宫动脉栓塞治疗Ⅱ型CSP联合药物保守治疗成功, 并认为该法是唯一可替代子宫切除术控制盆腔出血的方法。有文献报道认为子宫动脉化疗栓塞治疗Ⅱ型CSP的优点在于：①直接阻断子宫血液循环, 使局部病灶缺血缺氧, 发生机化坏死。②子宫血流阻断, 阴道流血迅速被控制。③经子宫动脉灌注杀胚药物, 能使局部血药浓度高,药物效价可提高2～22倍, 有效杀死胚胎及滋养细胞使其逐渐萎缩, 治疗效果更为明显。本研究36例Ⅱ型子宫切口妊娠(CSP)患者采用双侧子宫动脉化疗栓塞术(UACE)为主的综合治疗。6例未行清宫术, 治疗成功, 符合国外文献报道早期子宫瘢痕妊娠的患者通过子宫动脉化疗栓塞治疗后, 孕囊逐渐缩小且最后消失, 避免了外科手术［7］。27例术后3～7 d在超声监测下清宫术治疗, 术中平均失血35 ml, 避免了开腹手术及子宫切除, 取得了良好的临床疗效。但6例转院患者中, 3例UACE+清宫术治疗预后良好, 2例UACE治疗后阴道出血仍多, 行经腹子宫切口病灶清除及修补术。1例因反复多次清宫, 局部病灶大, 子宫动脉化疗栓塞术后出血仍超过2000 ml, 局部病灶无法修补, 行子宫次全切除。故针对院外有多次宫腔操作及阴道大量出血史患者, 再次手术应根据患者入院时的症状体征, 辅助检查情况综合评估, 慎重选择子宫动脉介入或经腹手术治疗。

综上所述, 随着人们对子宫切口部位妊娠认识的深入,通过超声检查完全可以实现对本病的早期诊断。子宫动脉化疗栓塞术(UACE)是近年发展起来的一种新的诊断治疗手段,其能在保留生育能力的前提下迅速有效的控制盆腔出血, 具有创伤小、并发症少、恢复快、能保留脏器功能等优点, 具有良好的临床疗效。

［1］ 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学(修订版).天津:科技翻译出版社, 2000:128-129.

［2］ Vial Y, Petignat P.Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 16(6):592-593.

［3］ 陈正云, 张信美, 许泓, 等.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效与安全性.中华妇产科杂志,2011, 46(8):591-594.

［4］ 顾美皎, 戴钟英, 魏丽慧.临床妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社, 2011:3.

［5］ 杨小芸, 刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展.中国实用妇科与产科杂志, 2010, 26(8):584-586.

［6］ Nawroth F, Foth D, Wilhelm L, et al.Cons ervative treatment of ectopic pregnancy in a previous caesarean section scar with merhotrexate: a ease report.Eur J Obstet Gynecol Biol, 2001, 99(1): 135-137.

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Curative effect of uterine artery embolization chemotherapy in uterine incision pregnancy

YANG Hong-bing, DING Kun-qiong, SHU Dan.Department of Obstetrics, Three Gorges Central Hospital, Chongqing 404000, China

Objective To study the clinical efficacy of uterine artery embolization chemotherapy in the treatment of type II uterine incision pregnancy.Methods Retrospectively analyzed 36 cases of type II uterine incision pregnancy(CSP) treated by bilateral uterine artery chemoembolization (UACE) comprehensive treatment from January 2008 to June 2013 in our hospital.By monitoring the blood human chorionic gonadotropin(HCG), doppler ultrasound monitoring of uterine incis ion site lesions to observe the intraoperative bloodloss, menstrual recovery determine outcome.Results Out of 36 cases of patients, 6 cases of uterine artery chemoembolization + expectant treatment, 27 cases of uterine artery chemoembolization + ultrasonic monitoring for curettage treatment, average intraoperative blood loss was 35 ml; 2 cases of uterine artery chemoembolization + uterus abdominal incision clear and repair.1 cas e of uterine artery chem oembolization + abdominal hys terectomy times total resection.Conclusion Uterine artery embolization chemotherapy has a good curative effect in the treatm ent of CSP with little injury, can effectively reduce bleeding and keep the uterus.So it is a safe and effective method for type II CSP.

Uterine incision pregnancy; Uterine arterial chemoembolization

2014-04-09］

404100 重庆, 三峡中心医院产科