复发性宫颈癌1例

黄冬微 许天敏 姜学远 杜彤华 崔满华

(吉林大学第二医院妇产科，吉林 长春 130041)

1 病历摘要

患者，56岁，因宫颈癌术后15年，阴道排液，伴腥臭味1个月于2010年3月8日入院。41岁时曾因“子宫颈鳞状细胞癌Ib期”于1995年9月18日在吉林大学第二医院行广泛性子宫内切除、 盆腔淋巴结切除、右侧附件切除、左侧卵巢移位术。术后病理(图1)：宫颈鳞状细胞癌2～3级，阴道残端及宫旁组织未见癌，增生期宫内膜，右侧卵巢、双侧输卵管未见癌，盆腔各组淋巴结未见转移癌。术后行放疗，放疗期间曾出现肉眼血尿及腹泻，几年后出现反复腹泻、不全梗阻等放疗反应，对症治疗后缓解。术后1年内，每3个月进行宫颈刮片、超声检查；1年后，每6个月进行上述检查；5年后，每年检查1次，均正常。末次检查，2009年9月，宫颈刮片、超声、血SCC检查均正常。2010年1月，病人自述阴道排液、色清、无异味。妇科检查：阴道短缩，长3 cm，狭窄，仅容1指，阴道光滑，触之软，除阴道轻度充血外，未发现肉眼可见的病灶。未处置。此次入院自述阴道仍排液，分泌物有腥臭味，再次行妇科检查，发现阴道残端右角处可见0.8×0.8 cm2的破溃面，表面不平，触之硬，出血，似火山口样凹陷。TCT检查高度鳞状上皮内病变(HSIL)，不除外鳞状细胞癌，建议活检。HC2人乳头瘤病毒(HPV) DNA：+。阴道镜下活组织检查病理为阴道残端鳞状细胞癌。临床诊断：宫颈癌阴道残端复发。行PF方案化疗1个疗程后，行局部放疗(内外照射)6 w。放疗后4个月，局部硬，无明显溃疡，TCT检查见有少量鳞状细胞癌细胞，并可见到呈放疗反应变化的细胞。继续行3个疗程细胞免疫治疗，1个疗程介入治疗。2011年1月因尿道阻塞行双侧肾盂置管导尿。2011年7月经PET-CT发现盆腔转移癌(侵及骨)，右腹股沟淋巴结转移癌。查体：右侧腹股沟区一个大小约2.0×1.5 cm2类圆形破溃口，不愈，表面红肿，脓液附着。患者放疗后时出现血尿、腹泻、腹痛、便血、膀胱区疼痛，继续对症支持治疗，2012年3月26日死亡。

图1 宫颈高-中分化鳞状细胞癌

2 讨 论

复发性宫颈癌是指规范手术治疗后1年，放疗后3个月出现新的病灶。经绝大多数的复发癌发生于治疗后3年内，有少数(10%)在治疗后4～5年发生。5年后再发生复发癌很少见，但也有少数报道治疗10年后发现转移癌灶者。多 数患者在2年内死亡，5年生存率仅为3.2%～13%〔1〕。本例患者在治疗15年后复发确为罕见病例。

宫颈癌治疗后复发患者的治疗方案应该根据患者的健康状况、复发和(或)转移部位、转移的范围以及首次治疗措施来定。应由妇科肿瘤专家、放疗和化疗专家、专科护士、心理学家等组成的治疗团队为患者制订全面的综合治疗方案，家人的配合也非常重要。广泛手术治疗后局部复发的治疗选择：(1)放疗同时加用5-氟尿嘧啶(5-FU)和(或)顺铂化疗可以改善预后。放疗剂量和区域应该按照不同疾病范围而制订。微小病变应该给予50 Gy，按180 Gy分次给予。大块肿瘤应用区域缩减量64～66 Gy。(2)部分复发患者或形成膀胱瘘或直肠瘘但未侵及盆壁者，可以选择盆腔脏器廓清术，V型广泛子宫切除术。(3)顺铂姑息性化疗可减轻症状。目前，铂类药物是治疗复发宫颈癌最常用的化疗药物，其中最常见的铂类药物有顺铂、卡铂、奥沙利铂。顺铂是目前临床上最有效的放疗增敏剂。有研究〔4〕比较了以顺铂为基础的几种常见化疗方案，结果显示，各种方案的生存期无明显差异，且之前用过顺铂的患者再次行以顺铂为基础的化疗时敏感性显著减低〔2〕。因此有些学者建议初次行顺铂为基础的化疗或同步放化疗后，再次化疗可考虑换用奥沙利铂。研究表明〔3〕，应用紫杉醇联合顺铂治疗复发性宫颈癌是目前最好的治疗方案。但很多学者提出，紫杉醇联合卡铂化疗效果优于紫杉醇联合顺铂。有研究〔4〕比较了紫杉醇+顺铂(TP方案)与紫杉醇+卡铂(TC方案)两种方案治疗晚期、复发性宫颈癌的疗效，62例患者中14例接受TP方案治疗，48例患者接受TC方案治疗，总体反应率分别为29%和53%，随访9个月，中位存活时间分别为14个月和11个月，并且紫杉醇+卡铂的毒副作用小于紫杉醇+顺铂。Katsumata 等〔5〕对36 例ⅣB 期宫颈癌和复发的宫颈癌患者进行口服S-1(主成分为FU)4个周期的治疗，35 mg/m2S-1，2次/d，连服28 d，每6周重复1次，总体有效率为31.8%，曾经以铂类为基础的治疗过患者有效率为31.8%(7/22)，治疗后缓解的患者出现病变进展和生存时间平均为5.2个月和15.4个月；主要毒性反应为腹泻(22%)、厌食(16%)和贫血(16%)。该患者从复发到最终死亡共生存时间24个月，与报道生存时间基本相符。化疗方案多种多样,最终哪种治疗方案可使患者获得最理想的治疗效果仍需今后不断探索。

总结此病例，复发性宫颈癌的治疗困难，其复发率高、预后差、死亡率高。随着监测方法的不断改进，HPV测试〔6〕和PET检查可以对局部复发做出较准确的预测。在目前的多种治疗方法中，主要应依据病变程度、初次治疗方式以及复发病灶的特点来选择，以综合治疗为主，提倡治疗个体化，力争早期诊断、早期治疗，初始治疗规范、彻底，减少复发的机会，减少放化疗治疗的副作用，以求延长患者生存期限，提高生存质量。

3 参考文献

1Goncalves A,Fabbro M,Lhomm C,etal.A phase Ⅱ trial to evaluate gefitinib as second or third-line treatment in patients with recurring locoregionally advanced or metastatic cervical cancer〔J〕.Gynecol Oncol,2008；108 (1):42-6.

2Monk BJ，Sill MW，McMeekin DS，etal.Phase Ⅲ trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage ⅣB，recurrent，or persistent cervical carcinoma:a Gynecologic Cncology Group Study〔J〕.J Clin Oncol，2009;27(28):4649-55.

3Song YQ，Li GL，Zhu F，etal． Clinical study of paclitaxel plus cisplatin in the treatment of recurrent cervical cancer〔J〕.Chinese-German J Clin Oncol，2007;3:282-4.

4Moore KN，Herzog TJ，Lewin S，etal.A comparison of cisplatin/paclitaxel and carboplatin/paclitaxel in stage ⅣB，recurrent or persistent cervical cancer〔J〕.Gynecol Oncol，2007；105(2):299-303.

5Katsumata N，Hirai Y，Kamiura S，etal． Phase Ⅱ study of S-1，an oral fluoropyrimidine，in patients with advanced or recurrent cervical cancer〔J〕. Ann Oncol，2011;22(6):1353-7.

6Song YJ，Kim JY，Lee SK，etal.Persistent human papillomavirus DNA is associated with local recurrence after radiotherapy of uterine cervical cancer〔J〕.Int J Cancer，2011;129(4):896-902.