腮腺区癌肉瘤1例

范晓丹 及 昕 韩成敏 房 博

(吉林大学口腔医院,吉林 长春 130000)

癌肉瘤是一种恶性程度高、发病率低、好发于老年人的恶性肿瘤。其组织学成分包括癌与肉瘤，两种成分混合生长，因此称其癌肉瘤〔1〕。由于发生于头颈部涎腺癌肉瘤十分罕见，其发病原因、组织学来源以及病变分级和有效的治疗方法尚不明确。本文拟探讨癌肉瘤的病理特点。

1 临床资料

患者男，70岁，朝鲜族。主诉发现左侧耳根部肿物3个月，于2013年3月27日入院治疗。患者3个月前因左侧耳根部疼痛触摸时发现一类圆形肿物，约蚕豆大小，偶有疼痛，就诊于当地医院耳鼻喉科，考虑为肿大淋巴结，建议患者抗感染治疗，并给予氧氟沙星口服。患者遵医嘱服药后，局部肿物大小及疼痛症状无明显缓解。随后肿物体积逐渐缓慢增大，1个月前肿物局部疼痛伴半侧放射痛，左侧面部皮肤出现麻木不适，来我院治疗。患者嗜烟约35年。专科检查见：左侧额部、眶周、面颊部皮肤麻木不适。左侧耳根部可触及一类圆形肿物，约3.0 cm×2.0 cm，触压肿物前上方质地中等偏硬，后下方质地中等偏软，同周围组织界限尚可，无活动度，按压肿物后下方疼痛明显。2013年3月27日彩超检查见：左侧腮腺内可见不均质低回声，大小2.75 cm×2.86 cm，边界清，形态规整，未见明显血流信号。2013年3月28日MRI检查：左侧腮腺后部深叶见形态不规则长T1长T2信号影，信号不均匀，与颈动脉鞘分界欠清楚，增强后不均匀强化，大小约3.4 cm×3.4 cm。颈部未见明确肿大淋巴结影。患者于入院后第2天全麻下行左侧腮腺全摘面神经保留术。术中见肿物位于腮腺浅叶深面，呈黑紫色，包膜欠完整，局部有液化；肿物内侧与面神经贴合，下缘同周围肌群粘连，肌肉边缘颜色发黑，后缘包绕乳突，乳突骨皮质色黑，部分骨质破坏，呈虫蚀状。术后病理检查，光镜下可见肿瘤由癌和肉瘤两种成分构成；癌的成分约占40%，呈癌巢状，主要由导管内衬上皮细胞和变异肌上皮细胞构成，细胞呈筛状排列，符合腺样囊性癌的表现；肉瘤成分约占60%，呈现为纤维组织细胞肉瘤，可见大型的多核巨细胞。两种成分的肿瘤细胞各据一方，呈现明显异型性，核分裂像多见(图1，图2)。免疫组化：癌细胞中AE1/AE3()，Vimentin(-)，S-100()；肉瘤细胞中CD68()，Vimentin()，S-100()。肿瘤对AE1/AE3及vimentin呈现强阳性(图3，图4)；肉瘤细胞对CD68呈强阳性(图5)；肿瘤中的两种成分均对S-100呈强阳性(图6)。病理诊断：(左腮腺)癌肉瘤。

图1 癌肉瘤中肉瘤成分

图2 癌肉瘤中的癌成分

图3 癌细胞对AE1/AE3呈强阳性

图4 肉瘤细胞对vimentin呈强阳性

图5 肉瘤细胞对CD68呈阳性

图6 癌与肉瘤均对S-100强阳性

2 讨 论

癌肉瘤，又称真性恶性混合瘤，是一种极为罕见的同时含有癌与肉瘤两种成分的肿瘤。2005年WHO〔2〕将恶性混合瘤分为三类：癌在多形性腺瘤中，癌肉瘤和转移性多形性腺瘤。其中，癌肉瘤仅占涎腺肿瘤的0.04%～0.2%〔3〕。它还有两个亚型、多形性腺瘤恶变而来的癌肉瘤，即癌肉瘤在多形性腺瘤中；另一种是原发癌肉瘤〔4〕。2001年Kwon等〔5〕总结出约有1/3的癌肉瘤属于前一种亚型。癌肉瘤发病率极低〔5,8～15〕。癌肉瘤好发于腮腺，其次为下颌下腺，也可见于腭部小唾液腺、口底、舌以及舌下腺。男性好发，多见于老年人，好发年龄为60～80岁〔6，7〕。

癌肉瘤的组织起源尚不明确。现阶段研究有三种假说〔11〕：(1)癌组织和肉瘤组织由不同来源的组织细胞恶变后混杂在一起；(2)肿瘤中已存在的癌成分诱导周围间质内的结缔组织发生恶变而形成〔8〕；(3)目前最普遍认可的假说是癌和肉瘤两种成分起源于同一种未分化干细胞。Vekony等〔8〕采用核苷酸微阵列比较基因组杂交方法对癌肉瘤进行分析，其中两种细胞不仅有75%的DNA同源性，且都对肌上皮细胞标记物呈阳性，这表示该肿瘤的细胞前体很有可能来源于同一种细胞，即肌上皮细胞。

癌肉瘤的临床特点为突然伴疼痛生长的肿物，常伴有神经瘫痪，还有可能出现溃疡。癌肉瘤的临床特点并不具有特异性，患者术前的各项影像学检查对做出正确的诊断有一定意义。MRI作为首选的辅助检查手段，可较为准确的评估腺体内肿物侵犯的界限与位置，以及肿物在神经周围的浸润情况。癌肉瘤的CT表现并不具有特异性，无法将其与其他涎腺肿瘤区分开来。超声检查比较经济，对涎腺肿物的诊断有指导意义，但是简单的超声检查对癌肉瘤的诊断并不十分明确，但是超声引导下的细针穿刺吸取活检对癌肉瘤的术前诊断具有一定意义，可初步判断肿瘤的恶性程度，并指导手术及术后治疗方案〔9〕。

病理诊断是癌肉瘤最主要的诊断依据。其病理表现具有特异性，是恶性上皮成分和异型间质成分共同构成的，其中癌的部分以中-低分化的腺癌或导管癌最常见；肉瘤成分最常见的是软骨肉瘤，其次为骨肉瘤、纤维肉瘤和横纹肌肉瘤。癌与肉瘤成分混杂在一起或各自占据一方。对于该瘤中的肉瘤成分，普通染色并不能完全辨认，需要免疫组化来将其与其他恶性肿瘤区分开来。细胞因子AE1/AE3，vimentin，S-100在鉴别癌与肉瘤成分起重要作用。癌细胞对AE1/AE3呈阳性，肉瘤细胞对vimentin呈阳性，S-100在两种成分的表达均不同，可呈现不同程度的阳性，也可呈阴性。AE1/AE3是广谱角蛋白的一种，仅由上皮细胞表达，vimentin是一种仅由间叶组织来源的细胞表达的细胞表面因子。本例中肿瘤对AE1/AE3及vimentin呈现强阳性，据此诊断癌肉瘤。癌组织在光镜的表现符合腺样囊性癌。而免疫组化为肉瘤成分做出纤维组织细胞肉瘤的诊断。同时免疫组化中S-100强阳性提示肿瘤是由多形性腺瘤癌变而来，也支持癌肉瘤是由同一种细胞，肌上皮细胞恶变而来。另外，有文献〔6〕报道癌肉瘤还可由电镜来确诊。电镜下可清晰地分辨两种异型细胞，其中的基质细胞呈现出肌上皮细胞的特点，癌细胞虽排列混乱，但仍可清晰的辨认出其与肌上皮细胞同样的纤维结构，提示癌肉瘤可能来源于肌上皮。

癌肉瘤目前的治疗方法为手术完整切除结合术后放疗。可根据患者当时的病情来选择是否进行淋巴结清扫术。目前尚无明确的疾病分级能准确地评估病情。患者术后进行放疗，虽无明确证据支持其可以提高术后生存率，但有研究〔3〕表明对无法手术切除的涎腺肿瘤单独应用放疗可以较好地控制肿物生长和提高生存率。

癌肉瘤的患者术后极易复发，远处转移常见，其转移路径主要经血行转移，也可通过淋巴结转移〔10〕。远处转移常见于肺，其次为肝。癌肉瘤预后差，因其高度恶性和侵袭性，即使经过不同的治疗方案，最终结果几乎是一致的。Stephen等〔11〕研究表明患者平均生存时间是3.6年。而Tortoledo等〔12〕报道其五年生存率为。

3 参考文献

1张海萍,张海芳,陈培琼. 腮腺癌肉瘤1例〔J〕. 中华病理学杂志,2011;40(10):703-4.

2Barnes L,Eveson JW,Reichart P,etal. World health organization classification of tumours: pathology and genetics of head and neck tumours〔M〕. Lyon: IARC Press,2005:244.

3Keh SM,Tait A,Ahsan SF. Primary carcinosarcoma of the parotid gland〔J〕. Clin Prac,2011；1(4): e117.

4Götte K,Riedel F,Coy JF,etal. Salivary gland carcinosarcoma: immunohistochemical,molecular genetic and electron microscopic findings〔J〕. Oraloncology,2000;36(4): 360-4.

5Kwon MY,Gu M. True malignant mixed tumor (carcinosarcoma) of parotid gland with unusual mesenchymal component: a case report and review of the literature〔J〕.Arch Pathol Lab Med，2001;125(6):812-5.

6Staffieri C,Marioni G,Ferraro SM,etal.Carcinosarcoma de novo of the parotid gland〔J〕. Oral Surgery Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2007;104(2):e35-40.

7Taki NH,Laver N,Quinto T,etal. Carcinosarcoma denovo of the parotid gland:case report〔J〕. Head Neck,2013；35(5)：E161-3.

8Jang SM,Jun YJ,Han H,etal. Parotid gland carcinosarcoma with osteosarcoma as a sarcomatous component:a case report with fine needle aspiration cytologic findings〔J〕. Korean J Pathol,2011;45(4): 412-6.

9Vekony H,Leemans CR,Yistra B,etal. Salivary gland carcinosarcoma: oligonucleotide array CGH reveals similar genomic profiles in epithelial and mesenchymal components〔J〕. Oral Oncol 2009;45(3):259-65.

10Manuel S,Mathews A,Chandramohan K,etal. Carcinosarcoma of the parotid gland with epithelial-myoepithelial carcinoma and pleomorphic sarcoma components〔J〕. Br J Oral Maxillofacial Surg,2002；40(6): 480-3.

11Stephen J,Batsakis JG,Luna MA,etal. True malignant mixed tumors (carcinosarcoma) of salivary glands〔J〕.Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1986;61: 597-602.

12Tortoledo ME,Luna MA,Batsakis JG. Carcinomas expleomorphic adenoma and malignant mixed tumors. Histomorphologic indexes〔J〕. Arch Otolaryngol，1984;110(3):172-6.