镜像疗法提高中老年女性脑卒中患者上肢功能的疗效

郑银花 许 卓 李品梅 高 萌 米法朋 于敏华

(吉林大学中日联谊医院康复医学科，吉林 长春 130033)

脑卒中患者中70%以上有不同程度的功能障碍〔1〕，上肢瘫痪是脑卒中后常见的症状之一〔2〕。早期开展康复治疗是降低致残率的关键，目前临床倾向于综合治疗〔3〕。镜像治疗是根据平面镜反射相等的物像及距离，以正常的肢体镜像代替患侧的肢体，达到消除异常感觉或恢复运动功能的治疗方法〔4〕。本研究拟观察常规康复联合镜像疗法治疗中老年女性脑卒中患者偏瘫上肢功能障碍的疗效。

1 对象与方法

1.1入选标准 选择2012年9月至2013年9月我科住院脑卒中偏瘫中老年女性患者60例，均符合全国第四届脑血管病学术会议〔5〕制定的诊断标准。患者均有一侧上肢瘫痪，病程<3个月，意识清楚，无认知功能障碍和失语，可执行一般指令，运动觉及视觉想象问卷(修订版)(KVIQ)测试正常，且病人具有稳定的坐姿。

1.2排除标准:(1)失用症、失语症、偏侧忽略；(2)认知功能障碍：简易智能精神状态查询量表(MMSE)评分：中学以上水平<24分,文盲<17分；(3)上肢有严重的痉挛或畸形；(4)合并严重心、脑、肝、肾等疾病影响运动功能；(5)有明显的骨科或风湿性疾病的并发症。

1.3分组 60例患者随机分为两组各30例，对照组脑梗死12例，脑出血18例，左右侧偏瘫各15例，平均年龄(54.52±8.30)岁；观察组脑梗死20例，脑出血10例，左侧偏瘫18例，右侧偏瘫12例，平均年龄(55.15±9.25)岁。

1.4治疗方法 两组患者均接受常规药物及传统康复治疗。观察组接受镜像治疗。

1.4.1传统康复治疗 良姿位摆放，予肢体的被动及主动运动、肌力训练、避免不良刺激、ADL训练等常规康复训练〔6〕。根据病情给予神经发育疗法及作业治疗(如关键点控制、反射抑制模式、促进姿势反射、感觉刺激、姿势控制和以任务导向的运动控制训练等)〔7〕及功能性电刺激治疗等。以上治疗2次/d，5 d/w，共治疗4 w。

1.4.2镜像治疗 令观察组患者健侧上肢镜像与偏瘫侧上肢重合，嘱患者完成双侧上肢对称运动，同时观察镜像。治疗前首先向患者说明镜像治疗的作用机制及训练方法。在一个相对安静的房间，周围环境的颜色单一，治疗前去除上肢及手的一些装饰物。将双面镜垂直放于35 cm×35 cm的镜盒中央，镜盒平放于桌上，两上肢距镜面等距放置。治疗师先向患者说明及展示要进行的动作，患者模仿，嘱患者目光注视健侧上肢和健侧上肢在镜子中的影像，开始让患者的健侧上肢完成前臂的旋前及旋后，腕关节的背伸及屈曲,手的抓握及手指的一些分离运动等。也可借助作业器材完成上述动作，如借助木钉完成前臂的旋前及旋后，借助圆柱状的空心纸筒完成腕关节的背伸及屈曲，借助带突起的小球练习手的抓握等。此时偏瘫侧上肢尽量做相同的运动或握持相同的物体完成与健侧上肢相同的动作。从简单的动作逐渐过渡到更精细更复杂的动作，从偏瘫侧上肢能完成的动作逐渐过渡到无法完成的动作。当患手不能完成上述动作时，治疗师可给予一定的辅助，训练间歇可让患者稍加休息，更好地提高训练质量。训练2次/d，30 min/次，5 d/w，为期4 w。

1.5评估方法 (1)fugl-meyer运动评价(FMA)：上下肢总分100分，其中上肢积分0～66分，下肢积分0～34分。(2)上肢运动研究测试(ARAT)：分为抓、握、捏、粗大运动四部分，包括19个项，每项分为4个等级(总分0～57分)。(3)改良Barthel指数(MBI)评定:共10项，满分100分。

2 结 果

治疗4 w后，两组FMA、ARAT及MBI评分较治疗前增加(均P<0.05)，且观察组高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后FMA、ARAT、MBI评分比较(分，

3 讨 论

本研究结果表明常规康复训练联合镜像疗法更有利于改善中老年女性脑卒中偏瘫患者上肢的运动功能和日常生活活动能力。镜像治疗可能的作用原理：(1)中枢神经系统的可塑性：适应和反应外界环境各种变化，神经系统能发生结构和功能的改变，并维持一定时间，神经系统可塑性决定了机体对内外环境刺激发生行为改变的反应能力，这包括后天的差异、损伤、环境及经验对神经系统的影响。所有研究都没有证据表明高度分化的神经细胞有再生能力。然而，无论是动物实验还是临床观察，都会发现脑损伤后丧失的脑功能可以有某种程度的恢复。(2)视觉反馈有效性的机制：视觉是知觉中最主要的部分，很多项认知神经学的实验发现，视觉可以超过触觉、本体感觉，甚至高级中枢理性思维。Moseley等〔8〕利用凸面镜和凹面镜可加重或减轻患者的水肿及疼痛。应用功能磁共振成像(fMRI)发现当观察一侧手镜子中的运动成像时，同侧大脑中手的相应运动皮层主要是M1区亦会被激活〔9〕。(3)激活镜像神经元：镜像神经元是指一类能在自己执行动作，以及观察到其他人或灵长类动物执行动作时都能兴奋的神经元。Rizzolatti等〔10〕用计算机断层显像发现这些镜像神经元主要位于颞上沟，顶下小叶，额下回，后顶叶区、上颞叶沟和脑岛中叶。Stefan等〔11〕用经颅磁刺激(TMS)技术进行了有关拇指运动的实验，动作观察中发现对不同年龄的人，镜像神经元系统的激活均有助于M1区运动记忆的形成。

镜像疗法具有费用低、操作简便、不受环境限制、不需治疗师过多的参与、回归家庭后也可继续进行训练的特点，从而保持大脑皮质相应结构的持续活跃，将更有效地刺激大脑皮质，使上肢在更短的时间内恢复其功能。镜像治疗也有其局限性，要求检测肢体镜像代替患侧肢体，对双侧肢体瘫痪无效，以后期待通过电脑模拟成像解决此问题。在本研究中排除了失用症、偏侧忽略及认知功能障碍的患者，以后可进一步研究镜像治疗是否对失用症、偏侧忽略及认知功能障碍的患者有效。本研究采用常规康复治疗联合镜像疗法，在脑卒中偏瘫上肢功能障碍中老年女性中取得了良好的疗效，可将此方法尝试应用于下肢运动及功能的康复，期待同样取得良好的效果，造福于更多的脑卒中后偏瘫患者。

4 参考文献

1南登昆.康复医学〔M〕.第4版.北京：人民卫生出版社，2008：158.

2Spieler JF, Lanöe JL, Amarenco P. Costs of stroke care according to handicap levels and stroke subtypes〔J〕. Cerebrovasc Dis, 2004；17:134-42.

3薛迎红，金 鑫，吴小未，等.急性脑卒中早期综合康复疗效观察〔J〕.中国康复理论与实践，2006;12(12)：1086.

4Ramachandran VS，Rogers-Ramachandran D，Cobb S.Touching the phantom limb〔J〕.Nature，1995;377：489-90.

5中华神经学会，中华神经外科.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(6)：379-81.

6励建安.临床运动疗法学〔M〕.北京：华夏出版社，2005：98-100.

7纪树荣.运动疗法技术学〔M〕.第2版.北京：华夏出版社，2004：301-8.

8Moseley GL,Parsons TJ,Spence C.Visual distortion of a limb modulates the pain and swelling evoded by movement〔J〕.Curr Biol,2008；18:1047-8.

9Shinoura N,Suzuki N,Watanabe Y,etal.Mirror therapy activates outside of cerebellum and ipsilateral M1〔J〕.Neurol Rehabil,2008；23:245-52.

10Rizzolatti G,Fadiga L,Matelli M,etal.Localization of grasp representations in humans by PET:1.Observation versus execution〔J〕.Exp Brain Res,1996；111:246-52.

11Stefan K. Formation of a motor memory by action observation〔J〕.J Neurosci, 2005;25(41):9339-46.