术中静脉应用不同剂量右美托咪定对老年患者术后硬膜外吗啡镇痛的影响

徐 辉 史 潇 李梅娜 孙来保 曹铭辉

(中山大学附属孙逸仙纪念医院麻醉科，广东 广州 510120)

右美托咪定为高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抑制交感神经活性和无呼吸抑制的作用〔1，2〕，静脉应用右美托咪定可增强阿片类药物硬膜外镇痛的效能，产生阿片类药物的“节俭作用”〔3〕，但是术中静脉应用不同剂量的右美托咪定会对老年患者术后硬膜外镇痛产生怎样的效应，以及围术期的不良反应如何，目前尚不清楚。本研究拟探讨老年患者术中静脉应用右美托咪定与术后吗啡硬膜外自控镇痛(PCEA)影响的量效关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究获医院伦理委员会审批通过和患者签署知情同意书后，选择子宫全切术病人48例，美国麻醉师(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄60～78岁，体重43～85 kg。患者腰硬联合麻醉成功后，采用数字随机分组法分为四组，各12例：对照组、D1组(右美托咪定组1 μg/kg)、D2组(右美托咪定组2 μg/kg)和D3组(右美托咪定组3 μg/kg)。排除标准为椎管内麻醉的禁忌及相关用药禁忌，剔除标准为术中出现疼痛且视觉模糊评分法评分(VAS)≥3分。四组患者一般情况、术中液体出入量和利多卡因用量比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 四组患者一般情况、术中液体出入量和利多卡因用量的比较

1.2麻醉方法 入室后监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度。开放外周静脉，静脉输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500 ml。病人左侧卧位，于L2,3椎间隙行穿刺术，穿刺成功后，回抽见脑脊液，注入0.75%的布比卡因2 ml，速率0.2 ml/s，注射完毕后向头侧置入硬膜外导管4 cm，硬膜外导管回抽无血液及脑脊液后固定。病人取平卧位，对照组给予生理盐水30 ml在1 h内输注完毕，右美托咪定各组计算好总量后生理盐水稀释至30 ml静脉1 h内输注完毕(10010103，恒瑞医药股份有限公司,江苏)。通过体位调整和硬膜外追加1.5%利多卡因使麻醉平面达到T6后开始手术，麻醉平面低于T6时硬膜注射1.5%的利多卡因5 ml。所有患者术中静脉输注乳酸钠林格氏液5 ml·kg-1·h-1，术毕时静脉注射地塞米松5 mg和托烷司琼6 mg预防呕吐。术中VAS评分≥3分的患者剔除本研究。

1.3镇痛方案 术后各组患者均连接Graseby-9500电子镇痛泵(PCA)(Graseby公司，英国)行PCEA。负荷量为吗啡0.5 mg和0.25%罗哌卡因5 ml，镇痛泵药物为吗啡5 mg和0.15%罗哌卡因100 ml，背景剂量1 ml/h，PCA量3 ml/次，锁定时间15 min，镇痛48 h。术后患者入麻醉复苏室，采用Ransay评分法：1分为不安静，烦躁；2分安静，合作；3分嗜睡，听从指令；4分睡眠状态，可唤醒；5分呼唤反应迟钝；6分深睡眠状态，呼之不醒。记录患者术后镇静情况，Ransay评分2～3分时患者离室回病房。

1.4观察记录指标 记录术后12 h和12～24 h的吗啡用量、PCA泵总按压次数和有效按压次数；分别于术后0.5、2、6、12、24 h时，采用VAS评分法评价静息状态和活动状态下的疼痛程度，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，VAS评分≤4为镇痛有效，计算镇痛有效率，VAS评分>5分时静脉给予芬太尼1 μg/kg予以补救，记录补救的次数和剂量；记录镇痛期间恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应的发生情况。

记录各组患者围术期心动过缓(心率<50次/min)和低血压(<术前水平的30%或收缩压<90 mmHg)的发生次数，心动过缓时给予阿托品0.3 mg/次静脉注射，低血压时给予加快补液和麻黄碱5 mg/次静脉注射，记录血管活性药物的使用量。

2 结 果

2.1四组术后镇痛情况对比 术后12 h吗啡用量、PCA总次数和有效次数D1、D2和D3组较对照组减少(P<0.05)，D2组和D3组较D1组减少(P<0.05)，D2组和D3组比较无显著差异(P>0.05)；术后12～24 h四组比较无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 四组病人术后12 h和12～24 h吗啡用量、PCA 总按压次数和有效次数的比较

2.2四组患者术后镇痛有效率比较 镇痛过程中，无患者需行补救治疗。四组患者静息状态下镇痛有效率均为100%，差异无统计学意义(P>0.05)；D1、D2和D3组运动状态下镇痛有效率(90%、98%、99%)较对照组(83%)升高(P<0.05)，D2组和D3组较D1组升高(P<0.05)，D2组和D3组之间无显著差异(P>0.05)。

2.3围术期血流动力学情况 D1、D2和D3组心动过缓的发生率和阿托品的使用量较对照组增加，D3组较D1和D2组增加(P<0.05)，D1组和D2组比较无显著差异(P>0.05)；D3组低血压的发生率和麻黄碱的使用量，较其余三组增加(P<0.05)，其余三组之间无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 围术期血流动力学变化及血管活性药物的使用情况

2.4镇痛相关不良反应发生的情况 对照组恶心发生率(20%，4例)较其余三组(均为0)增加，其余三组之间无显著差异；无患者发生呕吐、皮肤瘙痒等情况。

3 讨 论

既往的研究显示术中静脉应用右美托咪定对术后镇痛的影响均不超过术后24 h〔4〕。本研究说明术中静脉应用右美托咪定可减少术后硬膜外镇痛吗啡用量，其镇痛效果增强，与Wahlander等〔3〕的研究结果较一致，其原因与右美托咪定同阿片类药物具有协同作用〔5〕及右美托咪定可在脊髓减少兴奋氨基酸的释放产生抗伤害效应〔6〕等作用有关。本研究结果提示静脉输注右美托咪定对术后硬膜外镇痛的影响可能具有“封顶效应”。

本研究表明术中静脉输注右美托咪定对术后硬膜外镇痛局限在术后12 h内，且较大剂量使用亦如此，其原因与右美托咪定的半衰期较短约2 h有关〔4〕。上述结果提示术中静脉较大剂量应用右美托咪定对于增强术后硬膜外镇痛并无益处。

老年人自主神经系统调节受损害程度重，容易发生张力失衡〔7〕，右美托咪定通过抗交感作用而对血流动力学产生影响，其呈剂量依赖性引起心动过缓，双向剂量依赖性而引起低血压〔1〕。本研究结果说明在腰硬联合麻醉下，术中静脉使用2 μg/kg剂量血流动力学的不良反应较多。本研究中右美托咪定组PCEA期间恶心的发生较对照组降低，可能与右美托咪定减少了吗啡的用量有关。

综上，老年患者在腰硬联合麻醉下行腹式全子宫术时，术中静脉应用右美托咪定可在术后12 h内明显增强硬膜外吗啡镇痛的效果，减少吗啡的用量， 2 μg/kg的右美托咪定效果较好且不良反应较少。

4 参考文献

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6Li X,Eisenach JC. α2A-adrenoceptor stimulation reduces capsaicin-induced glutamate release from spinal cord synaptosomes〔J〕.J Pharmacol Exp Ther,2001；299(3):939-44.

7邓庆华,王若松,戴建强,等.老年病人围术期自主神经功能的变化〔J〕.临床麻醉学杂志,2001；17(9):482-4.