老年心脏瓣膜置换术患者早期死亡的相关因素

韦武利 王 奇 向敏峰 吴先球 漆奋强

(广西医科大学附属第四医院心胸外科，广西 柳州 545005)

心脏瓣膜病是临床常见病，尤其多发于老年患者，是困扰其身心健康和生活质量的典型性疾病。临床老年心脏瓣膜病患者的治疗主要以瓣膜置换术为主，但是在术后早期死亡率较高，为确保患者安全度过围术期，降低死亡率，确保患者生存质量，加强对老年心脏瓣膜病患者瓣膜置换术后早期死亡相关因素的分析具有重要意义〔1〕。本次研究对我院实施心脏瓣膜置换术的老年心脏瓣膜病患者进行回顾性分析。

1 材料与方法

1.1一般材料 选取2003年3月至2012年12月间在我院实施瓣膜置换术的老年心脏瓣膜病患者350例为研究对象，纳入研究患者均经过临床确诊且实施心脏瓣膜置换术，男189例，女161例，年龄55～81岁，平均年龄(67.4±4.2)岁，其中细菌性心内膜炎11例，风湿性心瓣膜病227例，先天性14例，退行性变98例。术前根据NYHA标准对患者心功能进行分级：Ⅰ～Ⅱ级46例，Ⅲ级215例，Ⅲ～Ⅳ级89例；左心室射血分数(LVEF，0.49±0.13)；左室舒张末内径〔LVEDD，(5.8±1.17)cm〕；肺动脉压力为73～118 mmHg，平均(83.9±12.7)mmHg；心胸比率(CTR)为0.63～0.82；心电图检查显示左心室肥大102例，右心室肥大78例，双心室肥大41例，ST-T异常29例，左前分支传导阻滞12例，频发室性早搏9例，心房纤颤153例，完全或不完全右束支传导阻滞10例。所有患者均实施人工瓣膜置换术，以主动脉置换术、二尖瓣置换术、二尖瓣成形术为主〔2〕，主动脉阻断时间50～120 min，平均(60.3±10.7)min，体外循环时间90～180 min，平均(120.3±10.5)min，瓣膜置换术中，主要使用国产C-L单叶机械瓣膜、Sorin双叶机械瓣膜及ATS双叶机械瓣膜，二尖瓣成形术使用Carpentier环，共置换机械瓣膜278枚。

1.2方法 所有患者均在全麻、体外循环下实施手术。经胸部正中切口，行主动脉、上下腔静脉及右上肺静脉插管，建立体外循环，采取主动脉根部顺灌冷含血停搏液心肌保护，对于有主动脉瓣病变者，切开升主动脉，经冠状动脉开口直接灌注〔3〕。手术结束后，送入ICU监护室，应用呼吸机，使用强心剂、利尿剂、抗生素、扩血管药物等，监测患者各项生命体征，及时预防不良反应及并发症〔4〕。

1.3观察指标 统计手术资料，并根据患者死亡原因统计出至少15项与早期死亡密切相关的围术期影响因素，对比死亡患者与存活患者之间各项指标差异。影响因素统计包括两大方面〔5〕：①患者自身因素方面：年龄、体重、术前心功能、临床病症、LVEF、CTR、术前心房纤颤等；②手术因素：主动脉阻断时间、体外循环时间、术式(主动脉、二尖瓣等)，瓣膜种类。

2 结 果

2.1老年心脏瓣膜置换术术后早期死亡现象及因素分析 本研究死亡患者15例(4.29%)，分别是：多脏器衰竭6例(40%)，低心排血量综合征5例(33.33%)，严重室性心律失常2例(13.33%)，术后左心室破裂2例(13.33%)。老年心脏瓣膜置换术术后早期死亡因素分析见表1。

2.2瓣膜置换术后早期死亡单危险因素分析 单变量分析显示年龄、体外循环时间、阻断时间、术前心功能分级和心胸比差异显著(P<0.01)，与早期死亡发生有明显相关性；将这些具有显著差异因素进行多元Logistic分析，结果显示，年龄、心功能、CTR可能是造成老年心脏瓣膜置换术后早期死亡的独立危险因子(P<0.01)，见表2和表3。

表1 老年心脏瓣膜置换术患者术后早期死亡因素分析

表2 心脏瓣膜置换术后早期死亡单危险因素分析(n)

表3 瓣膜置换术后早期死亡危险因素多元Logistic分析

3 讨 论

本研究死亡患者15例，比例为4.29%，国内外同类文献相关报道死亡率为3.69%～17.48%〔6〕，对比来看，积极做好围术期治疗、护理工作，对于确保患者存活率有重要意义。此次临床中造成死亡的最典型原因为多脏器衰竭与低心排血量综合征，前者是由于多器官功能不全未能及时处理好而序贯发生的，所以积极预防和治疗多脏器功能衰竭是降低死亡的有效手段〔7〕；后者的发生因素较多，如心功能损害、低血容量、心率影响等，术前需要积极改善患者心功能，在治疗时必须坚决避免盲目使用血管活性药物，及时查找原因并正确处理〔8，9〕。对于严重室性心律失常和左心室破裂要积极治疗，消除诱因，加强围术期的优质护理与术中谨慎操作，加强心肌保护，有选择性的缩短体外循环时间，全面监护患者生命体征变化，及时进行急救处理〔10〕。本研究显示通过对比存活患者和死亡患者各项临床资料，单因素分析以患者年龄、体外循环时间、阻断时间、术前心功能分级和CTR为危险因素，多元Logistic显示，年龄、心功能、CTR可能是造成患者心脏瓣膜置换术后早期死亡的独立危险因子，针对以上研究结果，临床实践中要继续积极进行实践探究，为保护患者生命安全提供更多可能性。

4 参考文献

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3杨小慧,张镜方,熊卫萍,等.降低心脏瓣膜替换术早期死亡率的探讨〔J〕.中华外科杂志,2010；35(9):554-5.

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7谢东阳,谢阳东,廖祥中.风湿性心脏病左心房附壁血栓脱落致心肌梗死1例〔J〕.广东医学,2012；(19):2897.

8储 伟.心脏瓣膜置换术患者术后早期死亡因素分析〔J〕.山东医药,2010；34(5)：64-5.

9陈光献,张 希,郑 莹,等.感染性心内膜炎患者人工心脏瓣膜置换术后近期死亡的影响因素分析——附77例报告〔J〕.新医学,2008；7(12):454-6.

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