瑞芬太尼联合尼莫地平在老年颅内动脉瘤介入术控制性降压中的应用

姜 雪

(哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科，黑龙江 哈尔滨 150086)

对于老年性颅内动脉瘤实施介入治疗手术的麻醉，关键是维持患者循环功能的平稳，因为平均动脉压的剧烈波动，将引起颅内压的剧烈变化，引起术中栓子脱落以及移位，所以进行适当的控制性降压处理，在保证脑组织有效灌注的同时，对于降低手术风险有较大价值〔1〕。颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血患者，随着颅内小动脉的痉挛加重，其远端血流阻力明显升高，将出现载瘤动脉内压的显著上升，甚至导致动脉瘤的破裂，严重威胁患者生命〔2〕。本研究根据药物特性选择尼莫地平及瑞芬太尼进行联合控制性降低，探讨其在颅内动脉瘤介入栓塞中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2008年1月至2012年6月我院收治的颅内动脉瘤实施介入栓塞治疗的老年患者64例，术前神志均清晰，随机分为两组，各32例。观察组男21例，女11例；年龄61～84岁，平均(71.3±2.9)岁；颅内动脉瘤直径5～15 cm，平均(7.3±0.9)cm；术前合并有高血压或血压升高32例。对照组男20例，女12例；年龄60～85岁，平均(71.5±2.8)岁；颅内动脉瘤直径5～14 cm，平均(7.1±0.8)cm；术前合并有高血压或血压升高31例。两组患者性别、年龄、颅内动脉瘤直径以及是否合并有高血压等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者均在全身麻醉气管插管下完成手术治疗。麻醉诱导使用丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼以及顺阿曲库铵按照患者体重行慢诱导，术中使用丙泊酚和安氟醚静吸复合麻醉维持。其中观察组使用瑞芬太尼(宜昌人福制药 国药准字H20030197)联合尼莫地平实施术中控制性降压，并以平均动脉压控制为50 mmHg为血压下限；对照组则仅实施尼莫地平术中泵入。通过气管插管置入食管心脏彩色多普勒超声探头测定患者心功能变化，并使用右桡动脉有创动脉压监测平均动脉压，统计两组麻醉相关情况，并在返回病房即刻以及术后12、24 h采用简易智能量表(MMSE)评分评估认知功能。

2 结 果

2.1两组术中循环功能比较 观察组平均动脉压显著低于对照组(P<0.05)，达到控制性降压效果，且两组患者心输出量和心指数差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术中循环功能比较

2.2两组患者围术期麻醉相关时间比较 观察组手术时间和麻醉时间均短于对照组(P<0.05)，术后呼吸恢复时间和拔管时间均显著快于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期麻醉相关时间比较

2.3两组不同时间患者MMSE评分比较 观察组返回病房即刻以及术后12、24 h MMSE评分均显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间患者MMSE评分比较

3 讨 论

在实施动脉瘤介入治疗时，对于脑血管的刺激以及血压升高将引起血管痉挛的发生，而且术中血压过高，血管尤其是载瘤动脉的压力过高将严重影响手术操作的准确性甚至有发生动脉瘤破裂的风险。而脑血管自动调节的范围，平均动脉压的低限应保持在50 mmHg以上，否则将使脑血流量降低〔3〕。理想的控制性降压为降压迅速，重要脏器灌注良好，心肌氧耗不增加，停止降压后血压恢复快，无反跳〔4〕。尼莫地平是一种具有脑血管选择性的钙离子通道拮抗剂〔5〕，用于颅内动脉瘤的介入手术，能有效防止脑细胞外钙离子的内流而出现的脑血管痉挛，影响术中操作；同时其具有降低体内红细胞脆性和血液黏滞度的作用，能有效抑制术中损伤后所致血小板的聚集，提高脑组织血液供应，达到保护脑细胞的目的。

本研究对照组单纯使用尼莫地平进行控制性降压，但其效果不理想，且患者较易出现耐受；而大剂量使用时则可能出现药物的蓄积。在颅内动脉瘤介入栓塞术中使用瑞芬太尼进行控制性降压，具有较好的脑组织松弛作用，且并不加重脑细胞的水肿；且瑞芬太尼为一种短小阿片类受体激动剂，在进行控制性降压时患者血压下降后能较快的进行升压，更利于调控血压的变化趋势。

骆智宇等〔6〕认为瑞芬太尼控制性降压，能提高颈内静脉球部血氧含量差和脑氧代谢，在改善患者脑氧代谢的同时并不增快患者心率。本研究说明加用瑞芬太尼控制性降压只要把握好降压幅度，并不影响患者心功能。瑞芬太尼用于老年患者动脉瘤介入术进行控制性降压主要通过抑制患者体内儿茶酚胺的释放以及其活性，同时具有一定的直接扩张血管作用，可以促进体内内皮素的释放，并增加前列环素和一氧化氮的水平，导致血管平滑肌的舒张，还能通过神经内分泌系统调节机体自主神经系统活性〔7〕，在全身麻醉后联合吸入麻醉药物尤其是安氟醚降低效果更加显著，而结合静脉麻醉药丙泊酚后其血管扩张作用尤其是在麻醉诱导时其降压效果十分明显。

老年患者大多合并有高血压，尤其是在颅内动脉瘤破裂出现蛛网膜下腔出血的患者，此时患者交感神经系统激活，肾素-血管紧张素-醛固酮系统大量分泌和激活，同时还存在水钠潴留、钙离子通道转运异常以及胰岛素抵抗等各种因素，加上颅内压的升高、应激反应的刺激等多重刺激更加重了患者血压调控的难度。瑞芬太尼的使用在不增高患者颅内压的前提下，更好地调控了血压的变化，减少了手术时间和麻醉时间。同时，老年患者因为中枢神经系统储备功能下降，加上颅内手术的刺激以及麻醉的影响，较易出现术后神经功能障碍〔8〕，控制性降低在保证手术顺利进行的同时，也有引起老年患者术后脑功能障碍的风险。本研究观察组使用瑞芬太尼后患者返回病房即刻、术后12、24 h MMSE均高于对照组，可能与其缩短手术和麻醉时间，抑制钙离子通道，减少缺血再灌注损伤中钙离子超载有关；同时，瑞芬太尼作为一种新型的超短效阿片类受体激动剂，针对老年患者动脉瘤介入术的控制性降压，其镇痛作用好，作用迅速且体内分布快，通过血液胆碱酯酶代谢，不通过肝肾代谢，避免了对肝肾功能的影响，且长时间输注后并不会引起体内的蓄积〔9〕。

综上，瑞芬太尼联合尼莫地平实施控制下降压运用于老年颅内动脉瘤介入栓塞术，能较好地控制患者血压，更有利于手术操作，并且不影响患者术后恢复。

4 参考文献

1张和峰，王建中，周 志.瑞芬太尼加异丙酚复合喉罩在颅内动脉瘤介人治疗中的应用〔J〕.实用医学杂志，2010；26(3)：466-8.

2Huh W,Bang JS,Oh CW.Intracranial aneurysm following cranial radiation therapy〔J〕.J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg,2012;14(4):300-4.

3刘思宇，梁 辉，韩如泉.经蝶垂体瘤切除术中尼莫地平控制性降压对脑氧饱和度的影响〔J〕.河北医学，2011；17(9)：1137-9.

4陈其彬，闵 苏，兰培丽.瑞芬太尼联合异氟醚控制性降压在颅内动脉瘤介入栓塞术中的观察〔J〕.重庆医科大学学报，2008；33(4)：507-9.

5Ismailoglu O,Atilla P,Palaoglu S.The therapeutic effects of melatonin and nimodipine in rats after cerebral cortical injury〔J〕.Turk Neurosurg,2012;22(6):740-6.

6骆智宇，莫惠飞，李 斌.瑞芬太尼用于颅脑手术控制性降压的研究〔J〕.临床麻醉学杂志，2007；27(1)：12-4.

7Bebawy JF,Gupta DK,Bendok BR.Adenosine-induced flow arrest to facilitate intracranial aneurysm clip ligation:dose-response data and safety profile〔J〕.Anesth Analg,2010;110(5):1406-11.

8Yoneoka Y,Takeda N,Akira I.Ruptured denovo intracranial aneurysms〔J〕.Acta Neurochir,2004;146(9):979-81.

9朱涤非，李朝明，董蜀华.瑞芬太尼控制性降压对老年患者术后认知功能的影响〔J〕.山东医药，2011；51(19)：77-8.