中老年患者经皮冠状动脉介入术后心肌损伤的临床特点

赵 毅 王国林 贾小谊

(兰州市第一人民医院心内科，甘肃 兰州 730050)

经皮冠状动脉介入(PCI)是目前治疗冠状动脉病变的重要手段，尽管老年患者进行PCI的安全性及可行性已经得到临床证实，然而术后心肌损伤却是难以避免的。有研究表明PCI术后相关性心肌损伤的发生率为10%〔1, 2〕，本文旨在探讨围术期PCI术后心肌损伤的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年6月至2013年6月入住我院接受PCI治疗的冠心病患者90例，其中球囊扩张/支架置入治疗组49例，直接支架置入组41例。入选标准：无发热、急慢性感染、恶性肿瘤及结缔组织病，无严重肝、肾、肺、脑功能障碍，术前无心肌损伤标志物的升高，近期无心肌炎病史。两组年龄、性别、高血压、吸烟、糖尿病病史、体质指数(BMI)等均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线特征比较〔n(%)〕

1.2治疗方法 根据病变本身特点选择符合患者病情需要的手术技术、策略，PCI术由经验丰富的医师严格按照操作规定实施，仪器采用GE公司生产的心血管造影机，造影剂由德国先灵公司生产。手术成功的标准采用中华医学会心血管病病学分会制定的PCI术成功标f准。

1.3观察指标及疗效判断标准 记录手术过程中的球囊扩张时间、扩张压力和扩张次数，抽取肘静脉血用于检测心肌肌钙蛋白(cTnI)和肌酸激酶(CK-Mb)，采血时避免反复穿刺减少血管壁的损伤，分别于术前24 h及术后24 h抽取。cTnI采用日本生产的全自动生化仪测定，正常参考值为0～0.3 ng/mg；肌酸激酶同工酶采用免疫抑制分析法。患者PCI术后住院时间为3～6 d，住院期间未出现死亡、心肌梗死等严重冠脉事件。

1.4统计学分析 应用SPSS13.0统计软件进行χ2或Fisher精确检验、t检验。

2 结 果

2.1两组PCI术前、术后cTnI与CK-Mb水平变化 两组患者术前24 h血清cTnI、CK-Mb的水平无统计学差异(P>0.05)；术后24 h后出现cTnI升高者球囊支架/扩张置入术有16例，直接支架置入术组8例；CK-Mb升高者球囊支架/扩张置入术有11例，直接支架置入术组7例。术后24 h后，两组cTnI、CK-Mb的水平与术前相比均显著升高(P<0.05)。而术后24 h球囊支架/扩张置入术组cTnI、CK-Mb水平与直接支架置入术组相比明显升高(P<0.05)。见表2。

表2 两组PCI术前、术后cTnI和CK-Mb比较

2.2两种PCI术中球囊使用情况 球囊支架/扩张置入术组球囊使用总次数、时间和压力明显高于直接支架置入术组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组支架置入个数差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3cTnI、CK-Mb升高组与未升高组临床资料比较 PCI术后cTnI、CK-Mb水平的升高与年龄、性别、有无高血压史、高血脂、吸烟史及饮酒史无关，差异无统计学意义(P>0.05)，而糖尿病患者PCI术后cTnI、CK-Mb水平明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组PCI术中患者球囊使用情况

表4 PCI术后血浆cTnI、CK-Mb升高组与未升高组临床资料比较(n)

3 讨 论

cTnI主要存在于心肌纤维中，在生理状态下在血液中仅有微量存在；心肌细胞损伤时，游离的cTnI从胞质逸出入血，引起血浆水平表达升高〔3〕。PCI病例中cTnI的增高常提示有新的心肌不可逆损伤，且其损伤程度与cTnI升高程度呈正相关。目前，cTnI已成为诊断PCI心肌损伤最敏感和最特异性的指标〔4〕。CK-Mb仅存在于心肌细胞中，其他组织含量极低，长久以来CK-Mb的连续检测来作为确诊急性心肌梗死的“金标准”〔5〕。CK-Mb增高是PCI术后预后不良的标志，其升高程度与损伤程度具有一定相关性。研究表明，CK-Mb术后升高3倍以上，常预示心肌损伤严重，即可诊断为心肌梗死〔6〕。PCI术后CTnI升高的发生率达到30%～40%，CK-Mb升高的发生率为5%～20%，美国心脏协会(AHA)的专家建议把PCI术后24 h cTnI或CK-Mb超过最大上限值的3倍(cTnI>0.03 mg/dl)作为PCI相关性心肌梗死的诊断标准〔5〕。临床上大部分病例在PCI术后出现轻度升高现象(介于正常上限和正常上限3倍之间)，此现象机制与PCI相关心肌梗死相似，系损伤程度上的差异造成的，因而也属于轻度心肌损伤的范畴。本研究表明在PCI术后联合检验cTnI和CK-Mb可用作PCI术后判断心肌肌损伤的标准。

部分老年患者常伴有多系统疾病，体质虚弱，不能耐受较长时间的麻醉和PCI，临床中使用直接支架术能够有效降低操作成本、减少手术和射线暴露时间，进而减少冠状动脉斑块血管远端栓塞的发生，减少冠脉介入治疗术后的心肌细胞损伤〔7〕；与直接支架术相比，传统支架术即球囊支架/扩张置入术需要球囊颈扩张，同时，球囊扩张的次数、时间远远超过直接支架术，易造成血管的损伤，累积心肌，造成心肌酶升高〔8, 9〕。本研究结果证实接受直接支架组PCI术治疗的老年冠心病患者心肌损伤标志物的升高明显低于传统支架组，这可能与球囊扩张时间、球囊压力及扩张次数密切相关。此外，本研究同时发现糖尿病病史是PCI术后心肌损伤的危险因素，其可能机制是糖尿病病人冠状动脉常有钙化，而且有较高的血栓形成倾向〔10, 11〕。

综上，PCI术后常规检测特异性心肌损伤标志物有助于前瞻性预测老年冠心病患者突发性心脏事件的发生，为采取有效的治疗措施提供依据，进而减少心肌再梗死的发生率。可以在PCI术中通过不断改进冠状动脉诊疗技术及设备、提高操作技术等措施来减少不必要的心肌损伤。此外，应加强PCI围术期血糖水平的控制。

4 参考文献

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11Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T,etal. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction〔J〕. N Engl J Med, 1998;339(4):229-34.