手腕部腱鞘结核性滑膜炎合并化脓性感染2例

刘 飞 刘素英 路来金

(吉林大学白求恩第一医院手足外科,吉林 长春 130021)

手腕部腱鞘结核滑膜炎较少见，它是由结核分枝杆菌感染引起的一种少见的肺外结核病〔1〕，因缺乏特异的局部体征和全身性结核中毒症状而容易误诊。潘建华等〔2〕于1984年首次报道5例至今，误诊率高达50%以上。误诊为化脓性腱鞘炎、腱鞘巨细胞瘤、类风湿性滑膜炎、真菌性滑膜炎等，因延误治疗，可导致肌腱断裂、手指屈伸功能障碍等并发症。本文就我院手足外科收治的手指屈指腱鞘结核性滑膜炎2例进行临床分析。

1 病历资料

患者1，老年男性，62岁，因左环指、左腕部疼痛、肿胀伴屈指无力1个月就诊。患者2个月前突然出现左环指肿胀，伴轻微疼痛不适，就诊于当地传染病医院，行胸正位片示：双肺可见多发散在的陈旧性钙化灶，提示双肺继发性肺结核。给予抗结核药物(异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治疗3 w，肿胀未见明显消退，逐渐出现环指屈伸无力，手指麻木，手掌部疼痛加剧，伴有波动性包块出现，遂来我院手足外科就诊。查体：左环指远节至腕掌部均可见指体肿胀变形，局部发红，皮肤表面不平，部分指体膨大呈葫芦状畸形，触诊质地中等，手掌部波动感(+)，环指刺痛觉减退，末梢血运可，主动屈曲力量减弱，腕部压痛(+)，腕关节活动轻度障碍。彩超检查示：从掌指关节至远节指间关节皮下软组织及肌层内见不规则的低回声区，边界不清楚，考虑感染可能性大。手部X线片示：病变部位软组织肿胀，未见明显骨质的破坏。实验室检查：血常规：WBC 6.2×109/L,红细胞沉降率67 mm/h(正常值0～15 mm/h)，肝功：白蛋白：24 mg/L，结核感染T细胞斑点实验强阳性，结核抗体(+)，风湿三项：抗环瓜氨酸抗体≤25 U/ml，抗核周因子抗体(-)，抗角蛋白抗体<1∶10，细菌涂片：大量抗酸杆菌和革兰阳性球菌。

患者2，老年女性，68岁，因双眼睑水肿9个月，右拇、食、中指疼痛、麻木2个月就诊。患者9个月前出现双眼睑水肿，晨起加重，就诊于我院肾内科，诊断为肾病综合征。行糖皮质激素治疗3个月后眼睑水肿减轻。入院后行胸正位片示：右肺活动性肺结核，入院后未给予具体抗结核药物治疗。2个月前，逐渐出现右拇、食、中指疼痛、麻木，右腕部疼痛、肿胀，遂来我院手足外科就诊。查体：右腕部肿胀明显，局部发红，波动感(+)，尺掌侧可触及一大小约1 cm×3 cm的肿物，质软，压痛(+)，右拇、食、中指刺痛觉减退，腕关节活动轻度障碍。MIR示：右腕指深屈肌腱周围可见梭形长T1、T2信号改变，并延伸至腕骨周围。实验室检查：血常规：WBC 12.1×109/L，RBC 3.2×1012/L，红细胞沉降率75 mm/h(正常值0～15 mm/h)，肝、肾功：白蛋白：21 mg/L，尿蛋白，尿红细胞65个/μl，尿酸701 μmol/L，胆固醇10.05 mmol/L，三酰甘油2.27 mmol/L，结核感染T细胞斑点实验阳性，结核抗体(+)，细菌涂片：大量抗酸杆菌和革兰阳性球菌。

手术方法：患者1，于臂丛神经阻滞麻醉生效后，左上臂上气囊止血带，行病灶清除术。沿左环指掌侧做“Z”字切口，逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，见滑膜肥厚、水肿，呈灰黄色胶冻样状，沿肌腱腱鞘向两侧延伸，环指两侧指神经被水肿的滑膜包绕，与周围组织分界不清，MP关节处可见2.0 cm×1.5 cm的液化区，可见典型的瓜子样米粒体和黄色米汤样液体,腱鞘周围滑膜水肿，腱鞘结构部分破坏，屈指肌腱完整，未见明显破坏，切除并刮除水肿变性的滑膜，仔细分离双侧指神经和血管，切除破坏的腱鞘，保留A2、A3、A4 3个滑车，防止肌腱左右滑动。用过氧化氢、庆大霉素生理盐水、汇涵舒泰液反复冲洗创面，结扎出血点，局部放置链霉素粉剂，缝合皮肤及皮下组织，留置引流条。术后给予创口换药，行抗结核和抗细菌治疗，效果良好，术后1个月未见明显复发。

患者2，于插管全麻生效后，右上臂上气囊止血带，行病灶清除和神经松解术。沿右腕部掌侧做“S”字切口，逐层切开皮肤、皮下组织和腕横韧带，见腕关节滑膜肥厚、水肿，呈鱼肉状，可见典型的瓜子样米粒体，正中神经约1.5 cm长明显变细，有压痕，尺侧屈腕肌下可见黄绿色液体，沿肌腱腱鞘延伸，与周围组织分界不清，腱鞘结构部分破坏，屈指肌腱完整，未见明显破坏，切除并刮除水肿变性的滑膜，仔细分离正中神经并松解神经外膜。用过氧化氢、庆大霉素生理盐水、汇涵舒泰液反复冲洗创面，结扎出血点，局部放置链霉素粉剂，缝合皮肤及皮下组织，留置引流条。术后给予创口换药，行抗结核和抗细菌治疗，效果良好，术后1个月未见明显复发。

图1 病理结果(HE，×100)

病理结果：患者1：滑膜组织上皮肉芽肿性炎症伴干酪样坏死，可见多核巨细胞，周围伴有大量中性粒细胞和类上皮细胞，考虑结核性滑膜炎伴化脓性细菌感染。患者2：滑膜组织上皮干酪样坏死，周围伴有大量中性粒细胞和朗格汉斯巨细胞，考虑结核性滑膜炎伴化脓性细菌感染。见图1。

2 讨 论

2.1病因分析 腱鞘结核分为原发性和继发性两种。后者继发于骨关节结核，原发性结核较为少见〔3〕。一般认为其发病机制有两种：①结核由血行播散引起，多数患者其他部位同时有结核病灶存在，本2例患者肺部均可见肺结核病灶。②直接感染结核所致，可能为局部外伤后与结核病接触有关。

2.2病理特点 结核分枝杆菌随血行播散到腱鞘后，在身体抵抗力低下或局部劳损时，容易引起腱鞘、滑膜发生炎症、充血、水肿和渗液。它不产生内、外毒素，其致病性与细菌在组织细胞内大量繁殖有关，菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。本病发生病理过程分为三期：Ⅰ期(浆液渗出期)受累腱鞘滑膜首先充血、水肿，炎性细胞浸润，腱鞘被结核肉芽组织替代增厚。如此时未能发现或及时治疗，病变可能继续进展至Ⅱ期(浆液纤维蛋白形成期)，腱鞘内液量增加，脓液稀薄，不透明，黏度下降，渗液中的纤维素凝结成块，并经肌腱滑动的塑性作用变成黄白色瓜子仁样米粒体，Ⅲ期(干酪样坏死期)以增生和坏死为主,有肉芽干酪样坏死形成,病变可侵犯破坏肌腱组织和腱鞘,其浓汁甚至可穿破腱鞘在皮下形成脓肿。有时上皮样肉芽肿可突破腱鞘滑膜腔，形成息肉或绒毛物裸露于滑膜腔内，致使腱鞘滑膜腔呈多房分叶状，病变严重可造成肌腱断裂。

2.3诊断与鉴别诊断 手腕部腱鞘结核临床误诊率较高，需要与腱鞘囊肿、腱鞘巨细胞瘤、类风湿性腱鞘炎、化脓性腱鞘炎、痛风引起的腱鞘炎和非结核性慢性滑膜腱鞘炎鉴别。

路来金等〔4〕总结结核性腱鞘滑膜炎诊断要点：(1)沿肌腱走向出现的缓慢进行性肿胀，在腕掌部可见特有的葫芦形肿胀；(2)局部轻微的疼痛和沿肌腱走向的压痛；(3)可触及捻发感；(4)患手肌腱粘连和肌力减弱；(5)多有全身结核感染病史。在此基础上结合有关文献提出以下几点补充诊断要点：(1)患者年龄>50岁，有结核病史、手腕部外伤或慢性劳损史、糖皮质激素使用史、全身营养不良等；(2)血沉增快，伴或不伴有盗汗、消瘦等结核中毒症状，PPD实验呈阳性；(3)术中发现局部有草黄色液体、干酪样坏死物及瓜子体。本2例患者年龄均>60岁，白蛋白低于正常，有糖皮质激素使用史，患指进行性肿胀呈葫芦形，局部按压疼痛明显，患指屈指肌力明显减弱。

非结核分枝杆菌与结核分枝杆菌同属分枝杆菌，抗酸染色与镜检形态学上相似，在诊断上容易混淆。Jones等〔5〕发现4年中非结核分枝杆菌感染引起的慢性滑膜腱鞘炎是结核分枝杆菌感染的3倍。结核与非结核分枝杆菌在病理表现方面相似，典型的结核性肉芽肿，而非结核杆菌如麻风或真菌及不明原因的肉瘤样病都可表现为慢性肉芽肿，所以单纯以病理表现为慢性肉芽肿性炎症作为诊断依据是不准确的，鉴别两者主要通过组织学检查和细菌培养。目前常用的手段为应用分子生物学手段检测标本中的分枝杆菌〔6〕，穿刺脓液涂片找到抗酸均可明确诊断。

类风湿性腱鞘滑膜炎是一种自身免疫性疾病，以慢性、对称性、多关节滑膜或关节外病变为主要临床表现，其病理改变主要是累及关节滑膜等结缔组织的广泛炎症性病变。当表现为患指肿胀时应与结核性腱鞘滑膜炎鉴别。化脓性腱鞘炎是因化脓性细菌侵及滑膜腱鞘引起的炎症，表现为滑膜肿胀水肿伴疼痛，波动感(+)，穿刺脓液行细菌涂片可见大量中性粒细胞以明确诊断。

2.4治疗 对本病的治疗应遵循下述原则：(1)术前2 w和术后半年应正规的抗结核治疗；(2)一旦确诊应行彻底的病灶清除术，彻底清除腱鞘、滑膜及周围的病变组织，松解肌腱粘连，修复断裂的肌腱，术毕创口内置链霉素粉剂；(3)术后3 d开始行患指的主动功能训练，对肌腱缝合者术后给予石膏托功能位固定制动3 w后行功能训练；(4)对神经粘连严重，影响手指的感觉，可将神经外膜切开松解，不做束带松解；(5)术后应在创口处留置橡胶引流条，绝对不能留置灌洗管，防止形成窦道造成创口不愈。

总之，手腕部腱鞘结核性滑膜炎一经确诊后应积极采用药物和手术治疗，这样对于患者的愈后，生活质量提高有重要的临床意义。

3 参考文献

1胥少仃，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学〔M〕. 第3版. 北京：人民军医出版社，2006:1307.

2潘建华，李承球，韩祖斌，等. 腱鞘结核(附5例报告)〔J〕. 中华骨科杂志，1984;4：287-9.

3杨喜祥，祝清华. 血源性腱鞘结核〔J〕. 中华骨科杂志，1990;10(2):234-5.

4路来金，刘志民，王玉发，等. 手部结核68例临床分析〔J〕 .手外科杂志，1993;9(3):174-5.

5Jones EJ，Misana A,Kp PA.Mycobacterium marinum hand infection〔J〕. Br J Plast Surg,2001;54(2)：181.

6李学渊，章伟文，陈 宏，等. 早期手部慢性特殊感染的临床特点与治疗〔J〕. 现代实用医学，2006;18(10)：730-1.