中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成57例

2014-09-12王建春周榆腾黄学阳林鸿国

中国老年学杂志 2014年7期

王建春白爽傅强周榆腾黄学阳林鸿国

(广州中医药大学附属广东省中医院血管甲状腺外科，广东广州 510120)

下肢深静脉血栓形成(DVT ) 是指血液在下肢深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起相应临床症状的一类疾病〔1〕，是临床常见病、多发病，易反复发作，常导致血栓后综合征、肺动脉栓塞等，严重影响患者生活质量，甚至导致死亡，是血管外科临床治疗中的难点之一。我科应用中西医结合疗法治疗DVT患者，取得较满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 57例病例均为本院2012年1月至2013年12月住院行中西医结合治疗的DVT患者，男23例，女34例，年龄19～85岁，均符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第 2 版)》的相关诊断标准，并经静脉彩超检查确诊，排除肺栓塞。累及左下肢43例，右下肢14例；病程1～64 d，平均(14.2±15.9)d；根据下肢静脉彩超结果提示，中央型10例，周围型31例，混合型16例。

1.2治疗方法

1.2.1一般处理清淡饮食，卧床休息，患肢抬高15°～30°，测双下肢(髌骨上10 cm，髌骨下12 cm)周径，保持大便通畅。

1.2.2西医疗法

1.2.2.1溶栓每日静脉滴注尿激酶(10～20)万U+0.9% NaCl 250 ml，治疗7～10 d。病情处于急性期，D二聚体升高明显时应用。

1.2.2.2抗凝低分子肝素钙注射液(速碧林针)0.4 ml，每12 h皮下注射1次。应用7 d后，与华法林(2.5 mg，qd，po )重叠使用，2 d后检测国际标准化比值(INR)，当INR稳定在1.5～2.5并持续24 h后停用低分子肝素，继续华法林治疗，维持3～6个月。

1.2.2.3祛聚西洛他唑胶囊(邦平)，100 mg，bid，po。

用药期间注意监测患者凝血指标，凝血异常或出现出血情况时根据病情适时调整抗凝、溶栓药物用量，必要时暂停使用。

1.2.3中医疗法

1.2.3.1辨证内服急性期：患肢肿痛，局部灼热，活动受限，肢体青筋怒张，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑，辨证为湿热瘀阻，治以清热利湿祛瘀为法，内服方为四妙勇安汤加味。基本用药为：金银花20 g，当归15 g，玄参15 g，甘草10 g。丹参20 g，鸡血藤20 g，赤芍15 g，地丁15 g，薏苡仁30 g。缓解期：患肢肿胀日久，朝轻暮重，活动后加重，休息或抬高患肢后减轻，皮色略暗，倦怠乏力，舌淡暗，苔薄白，脉沉，辨证为气虚血瘀，治以益气活血化瘀为法，内服方为补阳还五汤加减。基本用药：北芪20 g，当归15 g，赤芍15 g，川芎15 g，地龙10 g，桃仁10 g，红花15 g，均每日一剂，水煎温服。

1.2.3.2中成药丹红注射液20 ml+5%葡萄糖250 ml，ivgtt，qd。生脉注射液50 ml+5%葡萄糖250 ml，ivgtt，qd(只用于缓解期)。

1.2.3.3外用药四黄水蜜冷敷患肢，bid，每次30～40 min。

1.2.4其他疗法草木犀流浸液片(消脱止-M) 1.2 g，tid，po。开始下床活动时穿弹力袜。患者患肢症状明显缓解、病情稳定、复查INR保持在1.5～2.5后出院。

1.3观察指标患者住院时间，下肢肿胀明显减轻时间，治疗期间出血发生例数(率)，治疗前后下肢周径、D二聚体变化。

2 结果

2.1一般状况本组57例患者，住院时间4～21 d，平均(9.86±3.69)d；下肢肿胀明显减轻时间2～15 d，平均(5.95±2.43)d；治疗期间发生出血者3例，占总例数的5.26%。

2.2治疗前后下肢周径、D二聚体变化比较治疗后患者髌上10 cm、髌下12 cm处周径明显缩小，D二聚体明显下降(P<0.01)。见表1。

表1 治疗前后下肢周径、血D二聚体比较

3 讨论

DVT是临床常见的血管外科疾病，随着社会物质生活水平的提高，人们生活、饮食习惯的改变及临床各种手术的开展，其发病率呈上升趋势，已成为仅次冠状动脉疾病与脑血管疾病的第三大血管疾病〔2〕。目前临床溶栓、抗凝、祛聚药物的治疗仍是治疗DVT的基本治疗方法。注射用尿激酶为目前常用溶栓药物，其直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用，还能提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。抗凝疗法通过延长凝血时间来预防血栓的伸展，通过调动内源性纤溶机制而起到间接的溶栓作用，低分子肝素通过增强抑制Xa因子和降低血小板活性而起作用，华发林作为口服抗凝药在临床上得到长期应用，主要抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白S、蛋白C而发挥抗凝作用〔3〕。西洛他唑及其代谢产物可抑制血小板聚集并使血管扩张，防止血栓形成和血管阻塞，从而达到治疗目的。草木犀流浸液片中主要成分香豆素酸能增强毛细血管强度，减少渗出，减轻水肿，并能增强血管强度和弹性，促进血液循环及增加血流量，改善静脉功能〔4〕。抗凝、溶栓药物是现代医学治疗DVT必不可少的用药，但抗凝、溶栓药物在应用过程中易引起出血，需频繁监测凝血指标，并且其后期应用效果不佳，易于复发，有研究认为经溶栓治疗后，深静脉血栓形成18个月内的复发率可高达50%以上〔5〕。因此完善DVT的治疗方案，减少并发症及改善预后成为目前临床研究的又一重点〔6〕。

中医对其认识久远，归其为中医“股肿”范畴，认为其发病主要是因为创伤或产后长期卧床，致气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不同，营血回流受阻，水浸外溢，聚而为湿，终发本病〔7〕。急性期以湿热瘀阻为主，选用四妙勇安汤加味治疗，四妙勇安汤源于《验方新编》，能清热解毒，活血止痛，方中银花气血两清，玄参入血分，清热兼有滋阴作用，可助银花清热解毒，当归为血中之气药，养血活血，可行血气之凝滞，又有祛瘀生新之意，甘草调和诸药，加用薏苡仁利湿，丹参、鸡血藤等活血祛瘀，诸药合用，共奏清热利湿，祛瘀通络之功。现代药理研究，玄参、当归、鸡血藤、丹参等活血化瘀类中药具有显著的抗凝、扩血管、降低血小板粘聚性及纤维蛋白原，改善血液流变学及微循环的作用并促进侧支循环建立〔8〕。缓解期以气虚血瘀为主，治疗以益气活血化瘀为法，选用补阳还五汤加减治疗，补阳还五汤由黄芪、桃红四物汤加减而成，重用黄芪为君，大补元气，使气旺血行，又配伍当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀，通利血脉，地龙通经活络〔9〕。国内学者对补阳还五汤及其单味药抗血小板聚集作用进行了大量研究，高见等研究黄芪总皂苷能抑制血小板聚集而发挥抗血栓形成作用〔10〕，当归所含成分阿魏酸、腺嘌呤核苷等具有抑制血小板聚集的活性〔11〕，川芎主要有效成分川芎嗪和阿魏酸等，具有清除氧自由基、钙拮抗、扩血管、改善血液高凝状态、抗血小板聚集和血栓形成等多种作用〔12〕，赤芍通过影响血小板能量代谢等来抗血小板聚集〔13〕。朱萱萱等〔14〕指出桃仁的三种提取物可对血小板产生抗聚集作用，红花的主要活性成分红花黄色素有抑制血小板聚集、抗氧化等作用〔15〕，韩正雪等〔16〕证实地龙酒制剂可以显著抑制二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(AA)及血小板活化因子(PAF)诱导的体外大鼠血小板聚集〔16〕。四黄水蜜是广东省中医院院内制剂，主要成分为大黄、黄芩、黄连、黄柏，具有清热利湿，消肿止痛之效，现代药理研究认为：四药均有抗炎、抗菌、解热、止痛之效〔17〕，用其冷敷患处，能够有效缓解局部的红肿、灼痛等症状，且起效快、不良反应少、经济方便。

中西医结合治疗可通过中医药在活血祛瘀、消栓通脉、利湿消肿、血管再通、侧支循环建立、防止复发以及改善后遗症等方面的优势和治疗的多靶点作用，弥补现代医学治疗方案中的缺陷，对减少并发症及改善预后具有重要意义，值得临床推广应用。

4 参考文献

1陈鸿强，李光新，许崇恩，等.急性下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗分析(附126例报告)〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2006；13(6)：665-7.

2殷恒讳，常光其.急性下肢深静脉血栓形成的治疗进展〔J〕.岭南心血管病杂志，2012；18(4)：325-8.

3吴孟超，吴在德.黄家驷·外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：1230-1.

4韩红路.新型抗血小板聚集剂西洛他唑〔J〕.中国科技信息，2005；(9)：55.

5卢明书，王豪夫.急性下肢深静脉血栓形成的诊断进展〔J〕.国外医学·外科学分册，2005；32(1)：60-2.

6杨牟，李鲁滨.下肢静脉疾病的诊治第2讲：急性下肢深静脉血栓〔J〕.中国临床医生，2012；40(8)：18-21.

7李曰庆.中医外科学〔M〕.北京：中国中医药出版社，2002：284.

8王文英，戴莲仪，简小兵.四妙勇安汤对糖尿病周围神经病变患者血液流变学的影响〔J〕.实用中医内科杂志，2006；20(3)：302-3.

9徐杰男，阙华发，唐汉钧.补阳还五汤促进大鼠慢性难愈性创面修复愈合的作用及机制〔J〕.中西医结合学报，2009；12：1145-9.

10高建，徐先祥，徐先俊，等.黄芪总皂苷抗血栓形成作用实验研究〔J〕.中成药，2002；24 (2) ：116.