老年缺血性脑卒中患者近期预后的影响因素

张 填 王 埮 王淑荣

(海南医学院附属医院神经内科，海南 海口 570102)

缺血性脑卒中(CIS)是因各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能障碍的常见脑血管疾病〔1〕。脑卒中在我国疾病死亡原因中排第2位，其中CIS占60%～80%〔2〕，已成为严重威胁人类生活质量和生命健康的疾病之一。因此，分析CIS近期预后的影响因素，并进行积极有效的干预，具有重要的现实意义。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2011年1月至2012年6月海南医学院附属医院神经内科住院的CIS患者406例，其中男283例，女123例，平均年龄(61.18±12.46)岁。全部病例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准〔3〕，并经头部CT或MRI证实，发病72 h内就诊者及住院天数不少于14 d者。排除短暂性脑缺血发作、无症状性脑梗死、 蛛网膜下腔出血、应用溶栓或微创治疗者及死亡的患者，并排除了严重的心、肝、肾疾病以及感染者。

1.2分析方法 采用统一调查表形式，对患者入、出院时病情进行详细记录、对比、分析，主要内容包括：①一般情况：包括年龄、性别、入院体温、入院血压及入院时NIHSS情况；②既往史：包括卒中史(脑梗死和/或脑出血病史)、高血压病史、糖尿病史、冠心病史；③血细胞：包括白细胞(WBC)、中性粒细胞百分比(NE%)、血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV)；④血生化：包括血糖(GLU)、白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、Na+、K+、TG、TC、HDL、VLDL、LDL、LPa；⑤心电图；⑥影像学检查：观察脑组织移位情况。

1.3预后判断标准 参考脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准〔4〕，根据出院时减少的美国国立卫生研究所卒中评分(NIHSS)百分数，神经功能缺损的改善情况分为：基本痊愈(功能缺损评分减少91%～100%)、显著进步(功能缺损评分减少46%～90%)、进步(功能缺损评分减少18%～45%)、无变化(功能缺损评分减少17%左右)、恶化(功能缺损评分减少或增多18%以上)。

1.4统计学方法 采用SAS6.12 统计软件，计量资料进行单因素t检验；计数资料进行单因素χ2检验；对单因素分析有显著意义的自变量做多元Logistic逐步回归分析。

2 结 果

2.1一般情况 患者性别、入院体温情况与出院时减少的NIHSS百分数均无明显相关性(P=0.358 7，P=0.572 7)。在平均年龄、入院时NIHSS方面，无变化、恶化患者与基本痊愈、显著进步及进步患者比较，差异均有显著性(t=4.228 6，P=0.000 0；t=4.228 6，P=10.917 7)。见表1。

表1 患者年龄、入院时NIHSS与出院时减少的NIHSS百分数的情况比较

2.2既往史 患者高血压史、糖尿病史及冠心病史方面与出院时减少的NIHSS百分数无明显相关性(P=0.668 3，P=0.568 4，P=0.420 5)。在脑卒中病史方面，无变化、恶化患者中有脑卒中病史者55例、无脑卒中病史者75例，基本痊愈、显著进步及进步患者中有脑卒中病史者82例、无脑卒中病史者194例，差异有显著性(χ2=6.405 1，P=0.011 3)。

2.3血细胞 患者WBC与出院时减少的NIHSS百分数均无明显相关性(P=0.064 7)。在MPV、NE%、PLT方面，无变化、恶化患者与基本痊愈、显著进步及进步患者比较，差异均显著(P<0.05)。见表2。

2.4血生化 患者GLU、Na+、K+、TG、TC、HDL、VLDL、LDL、LPa方面与出院时减少的NIHSS百分数均无明显相关性(P>0.05)。在BUN、UA、ALB方面，无变化、恶化患者与基本痊愈、显著进步及进步患者比较，差异均有显著性(P<0.05)，见表3。

表2 患者血细胞与出院时减少的NIHSS百分数的情况比较

表3 患者BUN、UA、ALB与出院时减少的NIHSS百分数的情况比较

2.5心电图 患者心电图情况与出院时减少的NIHSS百分数无明显相关性(P=0.108 7)。

2.6影像学检查 患者脑组织移位情况与出院时减少的NIHSS百分数无明显相关性(P=0.578 2)。

2.7多元分析结果 经初步筛选，年龄、入院时NIHSS、脑卒中病史、NE、MPV、PLT、BUN、UA、ALB 9个因素与CIS患者近期预后相关，以其为自变量，患者出院时减少的NIHSS百分数情况为应变量，进行Logistic回归分析，进入方程标准为α=0.05，剔除方程标准为α=0.01。经逐步回归分析，筛选出4个CIS患者近期预后的主要影响因素：①入院时NIHSS：AOR=0.687，95%CI：0.635～0.752。②PLT：AOR=1.007，95%CI：1.005～1.014。③ALB：AOR=1.087，95%CI：1.033～1.135。④BUN：AOR=0.761，95%CI：0.637～0.912。

3 讨 论

CIS近期预后的影响因素众多，但其影响如何观点不一。我们在查阅国内外大量相关文献资料的基础上，结合以往的研究结果及临床经验，以患者出院时减少的NIHSS百分数(国内外常用的评价神经功能缺损程度的较好标准)作为近期预后的判断标准，经单因素及多因素联合分析，结果发现4个主要影响因素与CIS的近期预后关系密切：①入院时NIHSS：能直接反映患者入院时病情的严重程度。入院时NIHSS评分越高，则患者神经功能缺损越重，其预后越差。反之，入院时NIHSS评分越低，则患者神经功能缺损越轻，预后相对较好。本研究结果提示，入院时NIHSS每增加1分，CIS患者近期预后较好的可能性减少为原来的70%左右。②PLT计数：CIS时PLT活化显著增强、功能亢进而使之消耗、破坏，且血小板活化状态与患者的严重状态和疾病的进展状态相关，其梗死面积越大，血小板活化越明显，破坏越多〔5〕，血细胞计数参数PLT及MPV可作为临床上评估脑梗死病情和梗死面积、判断预后的重要参考指标〔6〕。本研究结果提示，PLT计数每升高1×109/L，CIS近期预后较好的可能性则增加为原来的1.007倍。③血清ALB：CIS发生后机体立即产生应激反应，出现高代谢，消耗增加，但食欲下降，营养成分摄入减少，蛋白合成能力下降所致，同时也与ALB作为自由基清除剂及其修复作用被消耗有关〔7〕。血清ALB降低，血浆胶体渗透压下降，脑水肿加重，脑组织损伤进一步恶化。另外，血清ALB降低，机体免疫力下降，增加医院内感染机会，并影响脑卒中患者肢体运动功能的恢复，预后不佳。本研究结果提示，ALB每升高1 g/L，CIS患者近期预后较好的可能性增加为原来的1.087倍。④血清BUN：是人体蛋白质分解代谢的最主要终末产物，可直接反映机体的代谢状况。脑卒中发生时，除局部脑组织损害外，还会造成全身各系统、器官的一系列代谢异常改变，导致 BUN增高，分析其变化机制，可能与脑卒中后所致的下丘脑-垂体功能受损、机体应激反应，以及“脑肾综合征”等诸多因素有关。动物试验证明，升高的尿素氮浓度与降低的脑血流有关〔8〕。脑卒中患者血清BUN升高可能导致脑梗死区域内的脑灌注不足，缺血半暗带扩大，不利于缺血损伤的神经元功能恢复。另外，血清BUN升高多提示蛋白质代谢增强和尿素含量升高，存在营养不良，而营养不良又是脑梗死临床预后的独立的预测指标〔9〕。本研究结果提示，BUN每增加1 mmol/L，CIS近期预后较好的可能性减少为原来的76%左右。

综上所述，入院时NIHSS较高、血清BUN增高、PLT计数降低及ALB降低，均是CIS患者近期预后不良的危险因素。因此，临床上应根据其实际情况，进行积极、合理、有效的干预，对改善近期预后、降低死亡率及致残率、提高CIS患者生活质量将具有重要意义。

4 参考文献

1胡 磊，冯姗姗，戴海琳.青年缺血性脑卒中病因及危险因素的研究进展〔J〕.医学综述，2011；17(11)：1677-9.

2吴景芬，肖 军，陈祥慧，等.脑卒中部位与认知功能障碍的相关分析〔J〕.临床神经病学杂，2009；22(4)：241.

3中华神经学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996；29(6)：379-80.

4中华神经学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)〔J〕.中华神经科杂志，1996；29(6)：381-3.

5周建平，沈玉霞,殷 葵，等.缺血性脑卒中与血小板活化关系的研究〔J〕.右江医学，2009；37(4):392-4.

6郭建英.脑梗死患者的血小板计数及平均体积的变化〔J〕.中国当代医药，2013；20(10):104-5.

7王文闻，黄旅黔.脑梗死患者血清白蛋白、球蛋白水平及其比值变化研究〔J〕.中华神经医学杂志，2011；10(10)：1023-6.

8Yuen N，Anderson SE，Glaser N,etal.Cerebral blood flow and cerebral edema in rats with diabetic ketoacidosis〔J〕.Diabetes，2008；57 (10)：2588-94.

9Sung HY，Jong SK，Sun UK,etal.Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients〔J〕.Arch Neurol，2008；65(1)：39-43.