院前急救采用替罗非班治疗老年急性冠状动脉综合征的有效性和安全性

2014-09-12尹宇杰

中国老年学杂志 2014年7期

尹宇杰

(天津市职业病防治院急诊科，天津 300011)

急性冠状动脉综合征(ACS)是冠状动脉的主要疾病之一，其主要的病理生理基础是血管内皮损伤及冠脉粥样硬化斑块破裂活化血小板，促使血小板黏附聚集形成血栓，导致血管完全或不完全闭塞，从而诱发心脏缺血事件的发生〔1〕。目前临床治疗ACS的首选方法是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)〔2〕，效果较佳，但患者的心脏并发症较多，采用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂可降低术后并发症。本研究在PCI术前院前急救中加用替罗非班治疗ACS，通过观察临床疗效，评估GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对ACS患者的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料选取自2010年1月至2013年1月我院急救中心人员接到急救电话到达现场后诊断为ACS老年患者88例，其中男50例，女38例；年龄60～85〔平均(73.4±2.6)〕岁。患者均符合中华医学会心血管病学分会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》及《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》的标准〔3,4〕：休息或轻微活动时胸痛反复发作或原有胸痛症状加重；出现典型的ST-T段改变；心肌损害标志物肌钙蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平上升。排除标准〔3,4〕：48 h内行过溶栓治疗；6个月内行PCI；严重肝肾功能不全；有明显出血倾向；心源性休克、严重心功能不全；非冠状动脉疾病致心绞痛等患者。将88例患者按照数字表格法随机分为两组，每组44例。对照组中男24例，女20例，平均年龄(75.7±2.2)岁；观察组中男26例，女18例，平均年龄(71.1±2.9)岁。两组患者的性别、年龄、并发疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.2治疗方法对照组患者给予盐酸氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d，以及肝素、硝酸酯类、他汀类等药物治疗，到达医院后进入手术室行PCI治疗。

观察组在对照组基础上术前加用盐酸替罗非班负荷量10 μg/kg在3 min内静脉推注完毕，行PCI治疗，再维持以0.15 μg·kg-1·min-1的滴速持续静滴至术后12～24 h。

1.3疗效及安全性评定标准〔5〕疗效评定：有效性终点为术后即刻左心房血管前向心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级，同时测量PCI术后6、12 h的CK-MB水平；住院期间及随访30 d内观察记录主要心血管事件(MACE)的发生率，包括死亡、再发作心肌梗死、顽固性心肌缺血、靶血管重建。观察两组患者手术前后心肌酶(CK-MB、cTnT、LDH)水平的变化情况。

安全性评估：安全性终点为术后出血并发症的发生率，主要观察住院期间出血情况及血小板减少情况。出血事件根据TIMI试验协作组定义的出血分级标准分为重度出血：大出血、颅内出血、明显出血等，血红蛋白降低≥50 g/L或血细胞比容(HCT)≥15%；中度出血：可察觉出血、呕血、自发血尿等，血红蛋白降低30～50 g/L或HCT≥10%；轻度出血：齿龈出血、咯血、皮肤淤斑等，血红蛋白降低≤30 g/L或呕血量<100 ml/d。血小板减少：血小板计数﹤60×109/L。

2 结果

2.1两组患者PCI术后6、12 h的CK-MB水平及血小板聚集率比较观察组患者PCI术后6、12 h CK-MB水平为(16.39±0.92)mmol/L、(12.07±0.85)mmol/L，血小板聚集率(28.8±17.8)%；对照组患者PCI术后6、12 h CK-MB水平为(18.43±0.88)mmol/L、(14.86±0.81)mmol/L，血小板聚集率(51.6±19.4)%；两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者TIMI血流分级及MACE发生情况比较观察组患者的TIMI3级血流43例(97.73%)；对照组36例(81.82%)；两组患者比较差异有统计学意义(χ2=6.065，P=0.014)。观察组患者再发作心肌梗死1例，顽固性心肌梗死2例，靶血管重建1例，MACE发生率9.09%；对照组患者再发作心肌梗死4例，顽固性心肌梗死8例，靶血管重建1例，MACE发生率29.55%；两组均未出现死亡病例；两组比较差异有统计学意义(χ2=5.906，P=0.015)。

2.3两组患者安全性评价比较观察组患者术后无出血32例(72.72%)，轻度出血9例(20.45%)，中度出血3例(6.82%)，出血率27.27%；对照组中术后无出血39例(88.64%)，轻度出血3例(6.82%)，中度出血2例(4.55%)，出血率11.36%；均无重度出血。两组患者出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4两组手术前后心肌酶的比较两组患者术后CK-MB、cTnT、LDH水平均低于术前，手术前后比较差异有统计学意义(P<0.01)，观察组患者上述指标均较对照组改善明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后心肌酶水平的比较

3 讨论

导致冠心病发病的因素较多，其中年龄是重要的危险因素之一，冠心病的发病率会随着年龄的增长而升高。ACS是老年人的常见病，也是致死的主要疾病之一，由于老年患者的临床症状及心电图改变不典型，且多合并肝、肺、肾疾脑血管疾病，采用药物治疗不良反应多且严重，介入治疗预后效果不显著，故目前老年ACS患者的临床诊治是亟需解决的难题，而老年患者也成为ACS预后极为重要的独立预测因素。

ACS的发病机制是由于粥样硬化斑块破裂，导致血栓形成、TIMI血流下降，使心肌血氧供应急剧减少，而血小板在血栓形成过程中发挥着重要作用，因此抑制血小板的活化、黏附、聚集是防止血栓形成并进而诱发ACS的关键手段〔6〕。临床常用的阿司匹林、氯吡格雷等强效抗血小板药物，仅能分别阻止血小板活化的其中一条途径，因此预后效果并不理想。由于纤维蛋白原和GPⅡb/Ⅲa受体结合是血小板聚集的最后共同通路，故采用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，通过阻断血小板的活化以阻止GPⅡb/Ⅲa受体构象发生变化，从而减弱受体与凝血因子Ⅰ的亲和力，进而阻断结合的凝血因子Ⅰ导致的血小板交联，起到抗血小板作用。

盐酸替罗非班是一种新型可逆性的非肽类GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，能特异、高效、高选择性的作用于血小板表面受体，通过精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸(RGD)序列占据血小板GPⅡb/Ⅲa的交连位点，阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体的结合，从而竞争性抑制凝血因子Ⅰ等相关因子导致的血小板黏附、聚集。采用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗ACS，能提高心肌灌注水平，对于早期未行冠脉血管重建术的ACS患者而言，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的应用可大大降低患者的病死率及心肌梗死的发生率〔7，8〕。PCI术前应用替罗非班还可缓解药物洗脱支架引起的内皮细胞功能紊乱，改善内皮细胞介导的舒血管作用，增加缺血区PCI术后组织的血流灌注〔9〕。血小板聚集功能是评价GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂作用效果的主要指标，抑制率在80%左右较为理想；TIMI血流分级则是用于评价分析ACS冠脉血流的作用方法〔10〕。

在本研究中，院前急救在常规应用阿司匹林、氯吡格雷的基础上加用替罗非班治疗ACS老年患者，能有效降低MACE发生率及血小板聚集率，同时能改善CK-MB水平。表明早期应用替罗非班治疗ACS能更彻底地抑制冠脉内病变部位的血小板聚集，防止血栓形成，有效缓解心绞痛症状，减少发作次数，缩短疼痛持续时间，从而降低MACE的发生率；术后出血率稍高于对照组，且多为轻度出血，但差异无统计学意义，安全性良好，与叶泽兵等〔11〕的研究结果一致。

综上，早期应用替罗非班治疗ACS，疗效显著、安全性较高，能有效抑制血小板黏附聚集，防止血栓形成，从而更好地缓解ACS患者的疼痛及症状。

4 参考文献

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2顾红娟.替罗非班治疗老年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征30例〔J〕.中国老年学杂志,2012；32(1):182-3.

3中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,《中国循环杂志》编辑委员会，等.急性心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志,2001；29(12):710-25.

4中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志,2007；35(4):295-304.

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8钟一鸣,周爱琴,阳贻红,等.冠脉内注射替罗非班对急性冠状动脉综合征患者急诊PCI的影响〔J〕.山东医药,2011；51(41):70-1.

9陈玉红.替罗非班在急性冠状动脉综合征患者介入术中应用价值〔J〕.中国医药导报,2013；10(11):75-6,79.

10何胜虎,袁彬,陈述,等.盐酸替罗非班在老年急性冠状动脉综合征患者中的应用〔J〕.中华急诊医学杂志,2009；18(8):826-30.