起立床强化运动疗法治疗脑卒中偏瘫后足内翻60例疗效

谢瑞娟 石翠霞 邓 潫 陈 璐 陈龙剑 刘 涓

(河北大学附属医院康复科，河北 石家庄 071000)

足内翻是脑卒中偏瘫患者常见的并发症之一。足内翻导致步态异常，不仅降低了偏瘫患者的行走速度，而且使行走稳定性差，严重影响着患者的日常生活活动能力。长期的康复实践表明，传统的抗痉挛药物因副作用大且疗效不确切，使其临床应用受到限制〔1〕，常规运动疗法治疗足内翻虽然有一定疗效，但并不显著。本文拟观察电动起立床强化运动疗法治疗脑卒中偏瘫后足内翻疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 2009年6月至2011年12月来我院康复科接受康复治疗的门诊或住院脑卒中偏瘫患者60例。均符合各类脑血管疾病的诊断标准〔2〕，为第一次发病或再发(再发者第一次发病时无肢体运动障碍)，经影像学检查确诊为脑出血或脑梗死，并且均伴有偏侧肢体运动障碍。患者均生命体征稳定，且发病后及时接受了神经科常规药物治疗，无明显认知障碍，可接受动作性指令。所有病例通过Brunnstrom偏瘫运动功能恢复的六期标准评定均在Ⅱ期以上且有明显的足内翻症状。分为治疗组30例和对照组30例，对照组采取常规运动疗法治疗，治疗组采取常规运动疗法结合电动起立床治疗。对两组患者性别、年龄、疾病性质、康复介入时间等资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2治疗方法 治疗组：(1)运动疗法。①牵伸躯干。患者取仰卧屈膝位，治疗师一手置于患者膝部，一手置于肩部，反方向牵伸，对侧亦然；另患者取屈髋屈膝位，治疗师双手置于膝部，向上牵拉患者背部。②床上桥式运动及夹腿运动训练。③降低上肢屈肌张力。应用Bobath手法降低肩、肘、腕及手关节抑制上肢屈肌痉挛模式，可在仰卧位及坐位下进行。对痉挛明显者，肘部可佩戴护肘抗痉挛支具，手可佩戴分指板。同时加强上肢伸肌运动训练。④提高上肢运动能力训练。依次从被动运动到辅助主动运动、主动运动，进行诱发主动运动、促进分离运动及运动控制训练，重点强化肩前屈、内收，肘伸展，前臂旋后，腕背伸，拇指外展，手指伸展运动。⑤降低下肢伸肌张力。伸膝位持续牵拉跟腱，降低梋绳肌、小腿三头肌及踝跖屈肌的张力。⑥提高下肢屈曲运动能力训练，依次从被动运动过渡到辅助主动运动、主动运动，进行诱发主动运动、促进分离运动及运动控制训练，重点强化髋屈曲、伸展、内收、内旋，膝屈曲，踝关节及足趾背屈外翻训练。⑦进一步诱发踝关节及足趾背屈外翻训练，分别在卧位及坐位下训练，治疗师一手下压踝关节，用另一只手将患者的足和足趾提至充分背屈外翻，并使患者随口令主动参与，应用易化技术，用手拍打、或用冰、毛刷刺激胫前肌、足背外侧及足趾尖诱发踝背屈及足外翻。⑧坐位、站位平衡训练及起坐训练，起坐时注意患腿的负重及髋关节的伸展，或使患者坐位下沿床边向患腿一侧小幅度起坐移动练习，强化坐位时患腿着地负重能力。⑨患腿负重站立训练，随能力提高逐步由双腿同时负重站立过渡到患腿单腿负重站立训练，或使患足放在楔形板上，可选择将楔形板放于足掌下或足底外侧而降低踝跖屈及内翻张力，提高踝背屈外翻能力。⑩步行训练。早期先让患者在平行杠内行走，治疗师可在患侧发口令指引髋、膝关节的屈曲、伸展，并保护膝关节不过伸，同时在踝关节的前方握住患足，帮助其踝背屈外翻抬腿向前迈步，先足跟着地再足尖着地。随着患者行走能力提高，同法可在杠外行走练习直至阶梯行走训练，注意重心前后及左右转移，若足内翻致行走困难，可暂时配穿足托进行训练。(2)起立床治疗。使用北京福寿康复器械有限公司生产的电动起立床。对于内翻较轻或跖屈肌明显痉挛，改良Ashworth评分〔3〕Ⅱ级以下的患者，每日一次站床，每次30 min；对于内翻严重或跖屈肌严重痉挛，改良Ashworth评分Ⅱ级以上的患者，每日2次站床，每次30 min。站床时用约束带分别固定胸、髋、膝部，股四头肌张力高者，患侧梋窝处垫一薄软垫，使膝关节不过伸，患足底上外侧垫一楔形板，使患足成外翻位，起立床踏板与底托调成适当角度，使患足成背屈位，将电动起立床调至与地面成90°。站床时患腿在约束带保护下单腿负重，健腿则置于起立床前放置的小凳或踏柜上(高于床踏板，至少使健侧屈膝达90°)，站床过程中患者可根据自身情况将健腿放下片刻改双腿负重，以使患腿短暂休息。站床同时，上肢可采用Bobath握手，做前伸、上举等练习。对于内翻严重、踝跖屈肌严重痉挛或足下垂的患者，最好是患足脱鞋站立，目的是使足跟着地。站床时注意观察患者病情，询问有无不适，以便及时给予处理。对照组仅采取运动疗法治疗(方法同治疗组)。

1.3疗效评定标准 对两组患者治疗前与治疗两个月后的足内翻度数进行评定。显效：足内翻的度数降低≥10°；有效：足内翻度数降低≥5°；无效：足内翻的度数降低<5°。对两组患者治疗前和治疗2个月后步行能力进行评定后比较〔4〕。采用功能性步行分级(FAC)评定(评定时不配矫形器、拐杖等)， 0级为不能站立和行走；1级为室内辅助下步行，即室内在他人扶持下步行10 m以内；2级为室内保护下步行，即室内在他人监护下步行20 m；3级为室内独立步行，即室内独立步行50 m以上，并可独立上下高18 cm的台阶2次以上；4级为建筑物内步行，即持续步行100 m以上，可以跨越20 cm高的障碍物和上下10阶高16 cm、宽25 cm的阶梯；5级为室外独立步行，即持续步行200 m以上，可以独立上下(高16 cm、宽25 cm)阶梯，步行速度达到20 m/min以上。

表1 治疗组与对照组一般资料比较

1.4统计学方法 采用χ2检验及秩和检验。

2 结 果

2.1两组治疗两个月后足内翻度数比较 两组患者足内翻情况都得到了改善，有效率无明显差异(P>0.05)，两组显效率有明显差异(P<0.05)，两组治疗方法总有效率有显著差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗2个月后足内翻疗效比较〔n(%)，n=30〕

2.2两组治疗2个月后步行能力的比较 两组患者足内翻都得到了有效改善，步行稳定性增加，治疗后治疗组步行能力提高更明显(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者治疗前后步行能力评分及比较(n，n=30)

3 讨 论

脑卒中患者偏瘫肢体功能的恢复需大脑皮层功能的重组，而大脑功能的重组依赖于神经细胞突触的再生来实现，新突触的产生及对神经冲动传导阈值的降低，都赖于运动信息的不断输入和强化〔5〕。因此，运动疗法在康复治疗中占有重要地位。同时，现代医学认为，脑卒中患者下肢以伸肌痉挛模式为主，脑卒中偏瘫足内翻是由于下肢伸肌张力增高，肢体内外侧肌张力失衡而引起〔6〕。因此，本研究在常规运动疗法的基础上，运用易化技术积极降低上下肢及躯干肌过高的肌张力、促进正常运动模式的形成等措施，为足内翻的矫治打下了坚实的基础。

常规康复训练对于严重痉挛者，尤其是曾经错过最佳康复治疗时间而遗留较重肢体痉挛的患者临床疗效有限〔7〕。笔者长期临床实践也体会：单纯运动疗法对偏瘫伴有明显足内翻患者的治疗，虽有一定疗效，见效慢且不显著，虽然通过各种运动方法如牵拉小腿三头肌、足趾及踝关节背屈外翻、患腿负重楔形板站立等可以降低下肢伸肌张力、矫正足内翻，但效果并不突出且显效缓慢。

起立床训练与运动疗法中通过运动手法和患足楔形板站立降低肌张力比较，具有明显的优点：起立床踏板可调成需要的楔形角度，加之在其上可另放楔形板(纵放、横放)，患足通过站立可同时降低足跟腱、小腿三头肌及内翻肌等下肢伸肌张力，促进踝背屈，纠正足内翻；起立床训练时，由于用固定带固定其胸、髋、膝部，患者较安全、放松，同时，健腿由于放置于床旁小凳或踏柜上，使得患腿完全负重站立，且一次站立时间较长，牵拉肌张力充分。

4 参考文献

1李 剑,滕安琪,白海涛.A型肉毒素注射联合康复治疗偏瘫后痉挛性足下垂及足内翻〔J〕.新乡医学院学报，2009；26(5):9.

2朱镛连.神经病学〔M〕.北京:人民军医学出版社,2001：323-35.

3中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范(上海)〔M〕.北京:华夏出版社，1998: 59.

4于兑生,恽晓平.运动疗法与作业疗法〔M〕.北京:华夏出版社,2002：487.

5陈立典,吴 强.偏瘫的现代评价与针刺治疗的研究〔J〕.中国针灸，1996；16(10): 1.

6南登崑,缪鸿石.康复医学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2001：208-13.

7迟相林,王道珍,郭兆荣.强化康复训练对脑卒中后偏瘫痉挛状态的影响〔J〕.中国康复医学杂志，2007；22(17):1087-9.