胸腹腔镜联合治疗老年性食管癌32例

许辰阳 吉 灵 曾淦华 江文发 杨瑞平

(赣州市人民医院心胸外科,江西 赣州 341000)

胸腔镜手术创伤微小且术中能有效的清扫淋巴结，适用于食管癌手术治疗〔1，2〕，患者一般需要联合开腹手术，仅靠胸腔镜的微创仍无法实现实际意义的治疗，尤其是进行上腹正中切口开腹后对患者术后呼吸功能的影响不亚于开胸手术，导致术后肺部感染的发生。本研究采用胸腔镜联合腹腔镜手术，达到真正意义上的微创治疗，有效保证了胸腹部的完整性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2010年1月至2012年10月收治的食管癌患者63例，随机分为两组。其中实施胸腹腔镜联合治疗的观察组32例，男19例，女13例；年龄61～83岁，平均(71.3±2.6)岁；肿瘤长度2～5 cm，平均(3.6±0.5)cm；距门齿距离18～32 cm，平均(25.6±3.1)cm。实施常规胸腹开放手术的对照组31例，男18例，女13例；年龄60～83岁，平均(71.5±2.7)岁；肿瘤长度2～5.5 cm，平均(3.6±0.6)cm；距门齿距离18～31 cm，平均(25.7±3.2)cm。两组患者性别、年龄、肿瘤长度以及距门齿距离等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者均在全麻双腔气管插管下完成手术，术后送麻醉恢复室观察24 h后安返病房。观察组手术方式为胸腹腔镜联合食管癌切除术。术中患者取左侧侧腹卧位，实施单肺通气；选择腋后线右侧第7肋间行1.5 cm切口，置入观察镜头；并选择腋中线第5肋间与肩胛下线第8肋间分别行1.5 cm切口，置入操作鞘卡；腋前线第3肋间行1.0 cm切口置入第3个操作鞘卡，使用专用的五叶拉钩将肺组织拉开，明视下观察肿瘤组织大小以及与周边组织的关系，并使用分离钳轻推肿瘤组织，探查其活动度并判断腔镜下切除的可能性。之后将纵隔胸膜切开，仔细分离肿瘤段食管组织及全胸段食管，并使用直线切割缝合器或Homlock血管夹闭合离断奇静脉；同时进行后纵隔、隆突下、左右喉返神经旁及食管旁的淋巴结清扫。胸腔操作完成后行腹腔镜操作，患者改为头高脚低仰卧位，选择脐下1.0 cm行1.0 cm切口建立人工气腹；再将镜头置入，并选择脐上2.0 cm与双侧锁骨中线交界以及左腋前线肋弓下0.5 cm处置入操作鞘卡；于剑突下5.0 cm处行1.0 cm切口置入肝脏拉钩协助显露，游离胃部；使用Homlock夹及超声刀闭合离断胃左动静脉，清扫胃7、8、9组淋巴结；充分游离胃后壁和贲门，将食管裂孔扩大至5.0 cm，之后退出腹腔镜系统。进行颈部操作，于左侧胸锁乳突肌内侧取斜切口游离颈部食管后进行离断，放置引流管，适当延长腹部切口并将食管远端与胃从切口处拉出，制作管状胃后将颈部引流管缝合于管状胃顶部，并将管状胃拉至颈部，行颈部胃食管吻合器吻合；术毕留置引流、关胸关腹，缝合切口。对照组则实施常规的开胸开腹手术治疗。比较两组患者手术情况、术后3 d患者肺功能及并发症。

2 结 果

2.1两组手术相关情况比较 观察组虽然手术时间长于对照组(P<0.05)，但是术中出血显著少于对照组(P<0.05)，且术后住院时间显著短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关情况比较

2.2术后3 d患者肺功能比较 观察组用力肺活量(FVC)、第一秒用力肺活量(FEV1)以及第一秒用力肺活量与用力肺活量的比值(FEV1%)均显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组发生并发症情况比较 观察组发生伤口感染和肺部感染的比例均显著低于对照组(P<0.05)，两组发生吻合口瘘、术后出血和喉返神经损伤的比率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 术后3 d时患者肺功能比较

表3 两组发生并发症情况比较(n)

3 讨 论

我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家，手术切除是治疗食管癌的主要方法之一。但传统开放食管癌切除术创伤大，术后并发症多〔3〕。传统手术胸部切口有20～30 cm，需切断胸壁肌肉，尤其是撑开肋骨时对老年骨质疏松的患者肋骨骨质产生损害；同时压迫肋间神经，而且，腹部切口从剑突至脐窝，创伤非常大〔4〕。老年患者往往合并有一定的内科疾病，加之麻醉和手术的双重打击，患者机体处于非常大的应激状态，此期间心脑血管严重并发症的发生率大大增加；同时因为开放手术术后20～30 cm的巨大胸部切口以及10 cm左右的上腹部伤口，患者术后疼痛明显，且影响了患者术后咳嗽、咯痰而导致术后肺部感染、肺不张的发生，严重者可诱发心脑血管的严重并发症〔5〕。本研究观察组使用胸腹腔镜联合治疗，切口小,创伤少,术后疼痛明显减轻,对患者呼吸功能影响小。

胸腹腔镜联合治疗，可以在明视下通过腔镜镜头对全胸以及全上腹部均得到有效的观察，提高了视野的广阔度，对于淋巴结的显露更加清晰，从淋巴结清扫讲，腔镜下食管癌根治术式是可行的，并且不亚于传统手术方式〔6〕。胸腹腔镜联合治疗食管癌对患者的肺功能影响相对较小，尤其是老年患者，呼吸肌主动张力随着年龄的增长而慢慢减低，加上术前合并的慢性阻塞性肺部疾病以及糖尿病、高血压等内科疾病，更易出现术后呼吸功能不全甚至衰竭等并发症。本研究总结本院手术经验，首先在游离食管时，应注意避免损伤胸导管及奇静脉，胸腔镜下进行食管下段游离时应尽可能彻底，利用位置优势降低腹腔镜部分操作的难度，胸顶部食管游离亦需彻底，利于颈部操作时与胸腔打通〔7〕。喉返神经损伤是食管癌手术中较易出现的一种并发症，对于术后的生活质量存在一定的影响，所以笔者建议术中实施胸腔镜游离食管前并清扫喉返神经旁淋巴结时，应尽量避免对喉返神经的牵拉以及长时间的压迫，尽量使用锐性分离，避免电凝钩的长时间或多次灼烧；进行腹腔镜操作分离胃左动脉可使用Homelock血管夹对游离的胃左动脉进夹闭以减少手术操作时间，对于打开膈肌的时间，一般选择在胃全部游离完成后，以避免对患者呼吸和循环功能的影响，尤其是老年合并有高血压和慢阻肺的患者。同时为了避免吻合口瘘以及吻合口周围的血液循环障碍，笔者建议术中尽量避免将颈部食管进行长距离的游离，并且将吻合口靠近胃底部血管弓处，同时将胃底部的缺血区进行闭合后切除可以减少对血液供应的分流〔8〕。

但是胸腔镜联合腹腔镜手术亦不是适用于所有患者，首先术前应该行常规的胸及上腹部联合CT增强扫描检查，并结合食管吞钡试验明确肿块大小及浸润范围，以便于术前对食管癌进行准确分期。胸腹腔镜联合手术一般适用于T分期小于T3患者，并明确肿瘤组织无远处转移以及纵隔淋巴结未出现明显的肿大；对于存在严重的粘连、广泛浸润以及过度肥胖的患者，实施微创手术中不应强求，应该果断中转或实施常规手术。通过本研究认为胸腹腔镜联合治疗食管癌，患者手术出血少，术后恢复快，并发症少，尤其是对于老年患者的肺功能影响小，值得临床重视。

4 参考文献

1Kilic D,Dursun P,Ayhan A.Single port video-assisted thoracoscopy for the management of pleural effusion in ovarian carcinoma〔J〕.J Obstet Gynaecol,2013；33(1):98-9.

2Schulze MK,Eichfeld U,Kahn T.CT-guided marking of pulmonary nodules with a special lung marking wire before video-assisted thoracoscopic surgery—review of 184 cases〔J〕.Rofo,2012；184(6):535-41.

3陈焕文,杜 铭,吴庆琛.胸腹腔镜食管癌切除术中胸胃采用不同上提路径的对比研究〔J〕.重庆医科大学学报,2010；35(5):788-9.

4王禹冰,蔡瑞君,韩亚娟.胸腹腔镜联合食管癌切除经胸骨后胃-食管颈部器械吻合术后患者生活质量的评价〔J〕.中华胃肠外科杂志，2011；14(6)：428-31.

5Aujesky R,Neoral C,Kral V.Video-assisted esophageal resection for carcinoma—ten-year experience〔J〕.Rozhl Chir,2010；89(12):746-9.

6陈保富,朱成楚,马德华.胸腹腔镜联合手术治疗食管癌81例〔J〕.中华胸心血管外杂志，2011；27(4)：218-20.

7吴奇勇,童继春,王 勇.电视胸腔镜联合腹腔镜手术治疗食管癌体会〔J〕.广东医学,2008；29(11)：1888-9.

8Shichinohe T,Hirano S,Kondo S.Video-assisted esophagectomy for esophageal cancer〔J〕.Surg Today,2008；38(3):206-13.