肠内营养支持对老年重症脑血管病患者的临床疗效评估

李琴福

(青海红十字医院神经内科，青海 西宁 810000)

脑血管病临床症状表现多样，常见的有昏迷、偏瘫等，患者常处于卧床状态〔1〕。该疾病高致残、致死率，患者预后不佳。由于脑组织病变区域血管意外的危险期后，患者仍有较高的死亡率，特别是对于重症昏迷患者〔2〕。此时的死因往往不是脑水肿、脑疝等颅内原发病变，而是感染、电解质紊乱、代谢紊乱等并发症〔3〕。临床经验显示营养不良是导致多并发症原因之一。由于重症患者不能或不宜经口进食，营养素摄入有限，加之机体处于应激消耗状态。本研究分析肠内营养支持治疗老年重症脑血管病患者的疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象 前瞻性纳入2011年1月至2013年1月在我院接受治疗的重症脑血管病患者85例，平均年龄(71.37±4.28)岁；男性49例，女性36例。肠内营养组41例，匀浆膳组44例。两组患者在性别、年龄分布上差异不显著(P>0.05)。

1.2入选标准 ①依据临床表现、CT等检查明确诊断为脑血管病，包括：脑出血、脑梗死。②既往无脑血管疾病史。③入院时无合并严重肝肾功能障碍和营养不良。④患者或家属签署知情同意书。排除入院时合并有重要脏器功能不全和有可能混淆研究结果或者存在其他额外风险的病史。

1.3治疗方法及相关定义 除针对患者原发病的治疗外，进行营养支持。肠内营养组：入院后48 h内置入鼻胃管，缓慢滴注肠内营养悬液(整蛋白)，观察滴注过程中患者有无不良反应，包括：呃逆、呕吐。如耐受良好，逐渐将剂量增至每日2 000～2 500 kCal。匀浆膳食组：置胃管后，每3～4 h使用注射器灌入流质食物(蔬菜汁、牛奶、蛋白粉、米汤等)，依据患者耐受情况将剂量调整至每日约2 000～2 500 kcal。重症脑血管病定义：CT证实脑出血或脑梗死，患者处于昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分。

1.4观察及评价指标 治疗后4 w，比较两组患者营养学指标，包括血液学指标(白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯)，人体测量学指标(体质指数、上臂围、上臂肌围及三头肌皮褶厚度)；比较两组患者免疫指标，包括白细胞计数、中性粒细胞百分比、C-反应蛋白、CD4/CD8、NK细胞；比较两组患者住院期间感染性并发症，包括：泌尿系感染、肺部感染、软组织感染；比较两组患者住院期间代谢性并发症，包括高血糖(3次血糖检查异常)、低钾血症(3次检查血钾<3.5 mmol/L)、高钾血症(3次检查血钾≥5.5 mmol/L)、低钠血症(3次检查血钠<135 mmol/L)及高钠血症(3次检查血钠≥145 mmol/L)。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者营养学指标的比较 两组患者入院时相关指标均无统计学差异(P>0.05)。治疗后4 w，两组患者血红蛋白差异无统计学意义(P=0.265)；肠内营养组患者血胆固醇、甘油三酯、白蛋白、前白蛋白显著高于匀浆膳组(均P<0.001)。见表1。

表1 两组患者血液营养学指标的比较

2.2两组患者人体测量营养学指标的比较。两组患者入院时相关指标均无统计学差异(P>0.05)。治疗4 w后，两组患者上臂围差异无统计学意义(P=0.706)；肠内营养组患者体质指数、上臂肌围、三头肌皮褶厚度显著高于匀浆膳组(均P<0.01)。见表2。

表2 两组患者入院时营养学指标的比较

2.3两组患者免疫学指标的比较 治疗前两组患者入院时相关指标均无统计学差异(P>0.05)。治疗4 w后，两组患者NK细胞计数差异无统计学意义(P=0.578)；肠内营养组患者白细胞计数、中性粒细胞比例、C-反应蛋白水平显著低于匀浆膳组(P<0.01)；肠内营养组患者CD4/CD8显著高于匀浆膳组(P<0.001)。见表3。

表3 两组患者术后14 d时免疫学指标的变化

2.4两组患者住院期间感染并发症的比较 住院期间肠内营养组患者发生肺部感染、泌尿系统感染、软组织感染者分别为0、3、1例，显著低于匀浆膳组(分别为4、11、3例，χ2=4.262，P=0.039)。

2.5两组患者住院期间代谢性并发症的比较 住院期间肠内营养组患者高血糖、低钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症发生者分别为1、2、2、2、0例，显著低于匀浆膳组(6、3、1、7、1例，χ2=5.655，P=0.017)。

3 讨 论

虽然脑组织的损伤是不可逆转的，但如果患者能够渡过脑血管意外的危险期，避免致命并发症的发生〔4〕，患者则有希望存活下来，在后期的高压氧等治疗下，储备状态的脑细胞可能会发挥一定代偿作用。这种情况下患者可能会恢复意识，但多数渡过危险期的患者因为各种并发症而死亡〔5〕。其中极度营养不良导致的免疫功能低下、水电解质及代谢紊乱加剧了并发症的发生。肠内营养制剂是一种营养素配比均衡、全面的营养类药品〔6〕。其基本不需要物理消化而能直接吸收，在给患者提供足够营养的情况下，不加重内脏器官的负担〔7〕。因而，临床营养支持的原则为“当肠道有功能时，使用它”〔8〕。与普通匀浆膳相比较，其具有营养素均衡、成分明确、剂量容易控制及易消化等优点。而匀浆膳则因为不可控因素过多而不具备稳定的疗效。白细胞计数、中性粒细胞比例及C-反应蛋白的平衡反映患者机体免疫过度亢进的免疫反应得到了控制，而CD4/CD8的比例高则反映患者抗感染能力增强。肠内营养支持维护了患者的免疫状况，维持了免疫平衡，使患者抗感染能力增强。血糖的稳定对于重症患者的全身状况具有很大的影响〔9，10〕。说明肠内营养素的均衡配比，易吸收等特点，在维护患者内稳态上具有一定优势。

4 参考文献

1孙 昊，吴 昊，栾春业，等.缺血性脑卒中相关危险因素的病例对照研究〔J〕.实用临床医药杂志，2010;14(1):32-5.

2Mehndiratta MM，Singhal AB，Chaturvedi S,etal.Meeting the challenges of stroke in India〔J〕.Neurology，2013;80(24):2246-7.

3Fonseca AC，Pinho EMT，Ferro JM.Cotard delusion after stroke〔J〕.Eur J Neurol，2013;20(7):e98-9.

4Zhang Q，Xie Y，Ye P,etal.Acute ischaemic stroke prediction from physiological time series patterns〔J〕.Australas Med J，2013;6(5):280-6.

5Tsai WC，Sun YT，Liu YW，etal.Response to “vascular mechanics and stroke-a critical appraisal：study the arteries but do not forget the flow”〔J〕.Am J Hypertens，2013;26(7):947.

6陶艳玲，管玉梅，赖文娟，等.重型颅脑损伤患者经鼻肠管行肠内营养时机的探讨〔J〕.中国实用护理杂志，2012;28(33):19-21.

7刘国辉，康 新,陈 功，等.肠内营养对放射性肠炎患者肠屏障功能及机体免疫反应的影响〔J〕.中华放射医学与防护杂志，2012;32(6):612-5.

8丁 盛，蒋 利，张渝华，等.肠内营养混悬液在食管癌术后早期肠内营养中的应用〔J〕.中华胃肠外科杂志，2012;15(5):520-1.

9刘 杨，何 伟，周 华，等.重症患者肠内营养期间的血糖管理〔J〕.中国危重病急救医学，2012;24(9):546-9.

10赵华头，汪 杏，徐旭然，等.急性缺血性脑血管病患者血清内皮素以及血糖、肌酐、尿素氮水平的研究〔J〕.实用临床医药杂志，2012;16(13):90-2.