强化他汀联合低分子肝素钙对老年短暂性脑缺血患者微栓子的影响

李全浩 代凤玲

(高密市人民医院神经内科，山东 高密 261500)

短暂性脑缺血发作(TIA)好发于50～70岁的中老年患者，随着年龄的增长发病率呈指数递增〔1〕。研究〔2〕表明TIA患者中有三分之一会发生脑梗死，三分之一患者不断有新的发作；大约有5%的病人在TIA发病后2年死亡，发病后4年死亡率高达10%，所以TIA患者应当及早诊断和紧急干预治疗。大量研究〔3〕表明微栓子是引起TIA的最主要的发病机制，本文采用经颅多普勒(TCD)微栓子信号(MES)监测法观察强化他汀联合低分子肝素钙治疗对老年TIA患者微栓子的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2010年8月至2013年3月收住入院治疗的TIA患者，年龄60～80岁。入院后立即行60 min MES检测，阳性患者共49例，随机分为对照组23例，男13例，女10例；观察组26例，男15例，女11例。TIA诊断依据我国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准。排除严重心、肝、肾病、恶性肿瘤疾病及近期使用激素或抗生素患者。本临床研究已获得医学伦理学委员会的批准，所有入选患者均签署知情同意书。两组病例基线特征无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线特征比较〔n(%)〕

1.2治疗方法 对照组：口服拜阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀10 mg/d;观察组：在上述治疗基础上改阿托伐他汀40 mg/d，并加用低分子肝素钙5 000 U，腹部皮下注射，1次/12 h,连用9 d。

1.3观察指标及疗效判断标准 观察并记录两组患者治疗后9 d内TIA发作频度变化，发作停止时间，发生脑梗死、脑出血病例数，疗效评定标准：①有效：发作在9 d内控制；②无效，治疗9 d后未控制；③脑出血；④脑梗死，脑梗死诊断依据1995年第四届全国脑血管病学术会议标准，经颅脑MRI证实。

1.4微栓子检测方法 采用德国DWL公司生产的多通道Embo-dop型TCD检测仪，于入院后第3、8天同一时段行MES监测，每次60 min。取安静环境下，患者仰卧位，全身放松，采用2 MHz脉冲波监测探头通过头带放置在两侧颞窗监测大脑中动脉(MCA)，深度48～58 mm，两点之间距离≥6 mm，取样容积6～12 mm，调节发射频率，以尽可能低的增益频率显示最清晰多普勒频谱图。由经验丰富的两位超声科医师实时监测，标记因患者头面部移动、吞咽及咳嗽等干扰产生的伪迹，于监测结束后回放所有高强度短暂信号的频谱及声频信号，并经两位有经验的神经科医师同时确认MES，参考1995年第九届国际脑血流动力学会制定的MES判断标准〔4〕。

1.5统计学方法 采用SPSS13.0 统计软件进行χ2或Fisher精确检验及独立样本t双侧检验。

2 结 果

2.1临床疗效 两组患者治疗后TIA症状均明显缓解，观察组疗效优于对照组(P<0.000 1)，见表2。

表2 两组患者的治疗结果(n)

2.2治疗前后MES数量的比较 治疗前两组患者微栓子数量相比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组和对照组治疗后第8天较治疗前与治疗后第3天明显下降(P<0.05)；治疗后第3天及第8天，观察组与对照组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后MES的变化个/h)

3 讨 论

大量研究结果表明微栓子是颈内动脉狭窄患者脑卒中再发和TIA的独立危险因素〔5，6〕，脑血流中的微栓子主要来源于斑块，尤其是不稳定斑块，目前临床上主要通过 TCD技术检测其数量，这项技术最初由Spencer等于1990年发现并使用〔7〕，优点在于可以无创、实时、动态检测循环中的微栓子〔8〕。TCD检测到MES的存在往往提示相应颈动脉粥样斑块表面的破溃及血栓形成，此外，还与近期脑卒中复发和血液的高凝状态相关。早期的抗血栓药物治疗可以在短期内有效控制MES的数量，大大降低近期缺血性脑卒中再发的风险〔9〕，尽管多项大规模、多中心的试验已经付诸实施，临床上尚未制定出针对MES数量的标准化药物治疗方案。

目前临床上用于治疗TIA的药物主要包括抗血小板、抗凝和他汀类药物。低分子肝素钙是一种新型的抗凝血酶3依赖性抗血栓形成药，与普通肝素相比，具有较高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性，可以显著降低出血的可能性，安全性更高，目前已经广泛用于TIA患者的治疗〔10，11〕。他汀类药物是一种广泛应用于临床的降低胆固醇的调脂药物，能够显著降低缺血性脑卒中的发病率〔12，13〕。

4 参考文献

1饶明俐.《中国脑血管病防治指南》摘要(一)〔J〕.脑卒中与神经疾病杂志，2005；22(5):388-93.

2Choi SH, Kim S, Han SH,etal. Neurologic signs in relation to cognitive function in subcortical ischemic vascular dementia: a CREDOS (Clinical Research Center for Dementia of South Korea) study〔J〕. Neurol Sci,2012；33(4):839-46.

3Sun ZY, Wang JH, Sun JL,etal. Magnetoencephalography assessment of evoked magnetic fields and cognitive function in subcortical ischemic vascular dementia patients〔J〕. Neurosci Lett,2013；532:17-22.

4Basic identification criteria of Doppler microembolic signals.Consensus Committee of the Ninth International Cerebral Hemodynamic Symposium〔J〕.Stroke，1995；26(6):1123.

5柴英娟，邓兰兰，张 燕，等.中老年短暂性脑缺血发作的危险因素分析〔J〕.中国社会医学杂志，2011；28(4):259-61.

6European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee；ESO Writing Committee.Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008〔J〕.Cerebrovasc Dis,2008;25(5):457-507.

7Spencer MP，Thomas GI，Nicholls SC,etal.Detection of middle cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using transcranial Doppler ultrasonography〔J〕.Stroke，1990；21(3):415-23.

8祁 风,徐 恩，陆雪芬，等.微栓子监测对抗血栓药物疗效的评价〔J〕.中国临床医学影像杂志，2004；15(6):306-8.

9Goertler M，Blaser T，Krueger S,etal.Cessation of embolic signals after antithrombotic prevention is related to reduced risk of recurrent arterioembolic transient ischaemic attack and stroke〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002；72(3):338-42.

10朱士奎，王洪元，方保锋，等.利多卡因联合奥扎格雷钠、低分子肝素钙治疗短暂性脑缺血发作38例疗效观察〔J〕.中国医药导刊，2011；13(4):644-5.

11刘建辉，冀凤云，解旭东.低分子肝素钙对短暂性脑缺血98例微栓子的干预作用〔J〕.人民军医，2006；49(12):720-2.

12Gomez-Hernandez A，Sanchez-Galan E，Martin-Ventura JL,etal. Atorvastatin reduces the expression of prostaglandin E2 receptors in human carotid atherosclerotic plaques and monocytic cells：potential implications for plaque stabilization〔J〕.J Cardiovasc Pharmacol，2006；47(1):60-9.

13Koutouzis M，Nomikos A，Nikolidakis S,etal.Statin treated patients have reduced intraplaque angiogenesis in carotid endarterectomy specimens〔J〕.Atherosclerosis，2007；192(2):457-63.