低分子肝素钠对高海拔地区老年重症肺炎患者凝血系统及心功能的影响

尹向辉 徐 波 李晓良 赵新卫

(青海红十字医院急诊科，青海 西宁 810001)

高海拔地区由于高寒缺氧，肺部感染发病率较高，而血液高凝状态是高海拔地区老年患者的一种生理代偿现象，而低分子肝素以其有效性和安全性在老年肺心病患者中防治中显示着愈发重要的作用，明显降低了病死率，本研究探讨低分子肝素钠对于老年合并重症肺炎的患者凝血系统及心功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2007年8月至2009年10月我院ICU及急诊内科收治的有效存活的老年重症肺炎患者72例，男47例，女25例，诊断均符合美国胸科协会(ATS)社区获得性肺炎(CAP)指南中的重症CAP的诊断标准：至少符合1条主要标准或3条次要标准〔1〕。将患者随机分为对照组24例，治疗1组24例，治疗2组24例，三组临床资料有可比性。见表1。

表1 三组一般资料比较(n=24)

并存的慢性疾病包括：慢性阻塞性肺病、肺心病、陈旧性肺结核、高血压、冠心病、脑血管意外后遗症、糖尿病、高脂血症

1.2方法

1.2.1治疗方法 三组均给予早期抗感染、营养支持、维持水电与酸碱平衡、机械通气及防止并发症等综合治疗；其中治疗1组皮下注射低分子肝素钠2 500 U，1次/12 h；治疗2组皮下注射低分子肝素钠5 000 U，1次/12 h；疗程均为7 d。

1.2.2检测方法 三组入ICU和治疗7 d后检测：①氧合指数(OI)：取9：00时桡动脉血，用ABL77血气分析仪行血气分析，计算OI即动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)；②血浆B型脑钠肽(BNP)、D二聚体、活化部分凝血酶原时间(APTT)及血小板(PLT),左室射血分数(LVEF)值测量采用飞利浦-IE33超声诊断仪进行床边测量。

2 结 果

2.1各组治疗前后OI,BNP，D二聚体，LVEF,PLT,APTT比较 见表2。三组中治疗组患者OI血浆BNP，LVEF均较对照组有明显改善(P<0.05)，并且治疗2组疗效好于治疗1组(P<0.05)，D二聚体较对照组有改善，但是2组治疗组疗效无显著性差异，三组的PLT及APTT在治疗前后差别无显著性差异(P>0.05)。

表2 三组治疗前后血OI、BNP、D二聚体、PLT、APTT及LVEF变化

2.2三组患者的治疗天数，ICU住院时间，机械通气时间 三组中治疗组的治疗天数及机械通气时间较对照组均有显著性差异(P<0.01)，ICU住院时间治疗组较对照组时间明显缩短(P<0.01)，两治疗组间差异无统计学意义。见表3。

表3 三组患者的治疗天数，ICU住院时间，机械通气时间

3 讨 论

高海拔地区由于特殊的地理环境，高寒缺氧，且老年人体质较差且多合并有慢性基础性疾病，长期慢性缺氧可导致继发性红细胞增多，血黏度增高，引起血流高黏、高聚、高凝状态，导致微血栓形成，而居住在高海拔地区的老年重症肺炎患者由于病原体、内毒素和抗原抗体复合物单独或共同作为原始激活物直接激活因子Ⅻ或通过损伤内皮细胞，激活内源性凝血系统；局部炎症致多种炎性递质及促凝物质释放，使血液呈高凝集、高浓缩、高黏稠状态，更加重患者高凝状态， D-二聚体是纤溶酶作用于交联纤维蛋白产生的小分子二聚体被认为是反映体内纤溶酶激活以及纤维蛋白形成敏感特异性的指标，可作为体内高凝状态和血栓形成的樗之一。微血栓的形成是加重病情的高危因素，本研究结果显示三组患者D-二聚体水平均明显升高，与有关报道一致〔2〕。本研究证实,不同剂量的低分子肝素钠均能够使D-二聚体有明显降低，较对照组差别有显著性差异，说明随着低分子肝素钠能够降低老年重症肺炎患者的D-二聚体，从而有效增强 抗凝集和抗血栓作用，降低血液黏度，改善微循环，降低肺动脉压，改善心肺功能，OI下降是重症肺炎患者的主要临床特点之一，感染，渗出和凝血导致的通气血流比例失调是早期重症肺炎患者出现低氧血症的主要原因，从理论上讲，减少渗出和抗凝就能改善患者的氧合功能，且本研究也证实随着低分子肝素剂量的递增，OI均改善，但以应用5 000 U者改善明显。BNP是一种含有32个氨基酸的多肽，主要由心室分泌，可调节一系列功能，研究表明BNP升高提示脓毒症患者心肌功能受损〔3〕,严重感染时常合并心功能不全，机体产生大量对心脏有毒性作用的介质，当全身炎症反应强烈时心血管系统的稳态被改变，一个重要表现就是心功能不全，LVEF值降低，对重症肺炎患者BNP水平的检测，不但可以早期诊断重症肺炎心肌功能障碍的发生，评估心功能损害程度及预后，而且可以判断重症肺炎患者的预后以及转归〔4〕，本研究证实低分子肝素钠5 000 U具有改善心功能，降低BNP，提高LVEF作用，抗凝治疗均能缩短患者住院时间，机械同期时间，改善预后的作用，Choi等〔5〕利用肺炎链球菌肺炎小鼠模型研究包括活化蛋白C、替法可近和肝素的治疗效果，结果显示各种抗凝制剂均能显著减少促凝物质的产生，抑制肺炎链球菌的生长，从而减少肺泡纤维素沉积引起的肺损伤。但是不同剂量的低分子肝素对缩短病程无统计学意义，可能与样本例数较少有关，尚需大样本资料进一步统计分析。

同时，本文三组凝血指标无统计学差异，且无出血增多情况，使用低分子肝素钙后血小板减少和血栓形成的发生率远比肝素低，自发性出血发生少，具有皮下注射易吸收、副作用小，不需要实验室监测等优点，值得推广应用。因此，低分子肝素钠治疗老年重症肺炎患者是安全、有效的。

4 参考文献

1Infectious Diseases Society of American/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults〔J〕.Clin Infections Dis，2007；44(Supp1)：S27-72.

2Niederman MS，Brito V.Pneumonia in the older patient〔J〕.Clin Chest Med，2007；28(4)：751-71.

3Charpentier J，Luyt CE，Fulla Y,etal.Brain natriuretic peptide：a marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis〔J〕.Crit Care Med,2004；32：660-5.

4龚裕强，孙来芳，曾潍贤，等.成人重症肺炎患者心肌损伤标志物和心功能变化特点〔J〕.中国急救复苏与灾害医学杂志，2011；6(7)： 613-5.

5Choi G,Hofstra JJ,Roelofs JJ.Antithrombin inhibits bronchoaloalveolar activation of coagulation and limits lung injury during Streptococcus pneumoniae pneumonia in rats〔J〕.Crit Care Med,2008；36:204-10.