影响老年关节软骨损伤关节镜下微骨折治疗的因素

吴 军

(南昌市第二医院骨一科，江西 南昌 330003)

膝关节软骨缺损主要发病部位为软骨，软骨缺损可导致患者关节功能障碍及疼痛，严重影响患者的生活质量〔1〕。膝关节软骨的解剖学结构比较特殊，血供较差，代谢较慢，损伤后很难自行恢复，易导致关节退行性病变，因此需依赖外界手段帮助其恢复〔2〕。关节镜下微骨折术是常见的外科治疗手段，操作简单，尽管可获得较好的膝关节功能，但仍有20%左右的患者症状未改善〔3〕，需行二次治疗或改用保守治疗，增加了患者的负担。因此，本研究分析影响关节镜下微骨折治疗的因素，为进一步提高老年关节软骨损伤关节镜下微骨折治疗的效果提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2008年5月至2012年5月行关节镜下微骨折治疗的262例老年关节软骨损伤患者，其中男144例，女118例，年龄为62～87岁，平均(68.20±11.56)岁；均为单膝关节软骨损伤，左膝149例，右膝113例；术前膝关节症状持续4～17个月，平均(10.28±4.52)个月；软骨损伤面积0.7～5.6 cm2，平均(3.56±1.28)cm2；软骨损伤程度(Outerbridge分级)：Ⅰ级67例，Ⅱ级78例，Ⅲ级66例，Ⅳ级51例；110例有明确外伤；107例合并半月板损伤；临床症状：126例有关节腔积液，112例有肿胀，199例有弥散性压痛；162例为初治。入选标准：(1)髌骨研磨试验阳性；(2)X线检查关节内外翻角<5°；(3)均无内外翻畸形及屈曲挛缩畸形。排除全身性关节炎、韧带损伤导致的膝关节不稳及胫骨病变等。

1.2手术方法 常规硬膜外或全身麻醉，常规入路置入关节镜，在了解关节面软骨的损伤情况后，灌注大量生理盐水冲洗关节腔，彻底清除软骨碎屑及浑浊悬浮物。将关节内增生滑膜切除，修整半月板及软骨边缘，清除关节软骨缺损区基底的钙化软骨层；按照由缺损区边缘至中心的顺序采用微骨折锥在软骨缺损区垂直打孔，使骨孔均匀分布，孔径一般3 mm，间距约3～ 4 mm，深约3～4 mm；降低灌注压力，吸尽关节内液体，退镜，术后采用冰袋间断冷敷来减低炎症反应及疼痛。

1.3观察指标 分析手术前后的Lysholm评分、VAS评分、Tegner评分及膝关节屈曲度；采用Lysholm评分评价治疗效果并将患者分为改善和未改善两组，回顾性分析两组的基线资料并采用单因素分析和Logistic回归模型分析影响老年关节软骨损伤关节镜下微骨折治疗效果的因素。

1.4治疗效果评价标准〔4〕根据Lysholm评分评价治疗效果：显效改善80～100分，具体表现为全部或主要症状消除，关节功能基本恢复，可参加正常劳动和工作；一般改善60～79分，具体表现为主要症状基本消除，主要关节功能基本恢复或有明显进步；无改善或恶化0～59分，具体表现症状和关节功能均无明显改善；根据公式计算：改善率=(显效改善+一般改善)/总例数×100%。

2 结 果

2.1关节镜下微骨折的治疗效果 262例患者中改善206例(显著127例+一般79例)，未改善56例，改善率达78.63%；术后的Lysholm评分(P<0.01)和VAS评分(P<0.05)低于术前，Tegner评分(P<0.05)和膝关节屈曲度(P<0.01)均高于术前，见表1。

表1 手术前后的常规指标情况

2.2影响关节镜下微骨折治疗效果的单因素分析 治疗改善和未改善者在年龄、病因、软骨缺损面积、半月板损伤、病程、软骨损伤程度、肿胀、术后并发症和初治上的分布有差异(P<0.01)，见表2。

表2 不同临床特征的疗效单因素分析

2.3影响关节镜下微骨折治疗效果的多因素分析 多因素分析赋值及含义见表3。影响关节镜下微骨折治疗效果的因素有年龄、病因、软骨缺损面积、半月板损伤、病程、软骨损伤程度、术后并发症和初治，见表4。

表3 多因素分析赋值表

表4 影响关节镜下微骨折治疗效果的多变量Logistic分析

3 讨 论

关节软骨缺损不仅是骨关节炎的常见临床表现，而且加速了骨关节炎的病情进展，导致严重不良预后，故及时有效的修复关节软骨缺损具有重要的意义〔5〕。关节软骨部位缺乏血供，限制了自身的修复能力，故提高关节软骨缺损的修复是治疗骨关节炎的切入点。外科手术是治疗关节软骨缺损的主要手段，包括关节镜下微骨折术、软骨清理、软骨移植及软骨细胞移植等〔6，7〕，其中关节镜下微骨折术被证实临床治疗效果最佳。微骨折术的本质是一种骨髓刺激技术，主要通过微骨折来使局部骨组织释放生长因子，从而刺激间充质干细胞迁移至损伤部位，加速软骨的形成和修复〔8〕。

本研究与赵卫民等〔9〕研究结果一致。此外，本研究也发现术后的临床症状及功能评分均优于术前，提示关节镜下微骨折术治疗可改善老年关节软骨损伤患者的症状和功能。尽管关节镜下微骨折术治疗的治疗效果较好，但仍存在20%左右的未改善者，表明不同患者同种手术方案的效果有差异，故研究影响手术效果的因素对提高疗效具有重要意义。

微骨折术治疗是通过在软骨缺损区垂直打孔刺激未分化的间充质细胞或成纤维样细胞进入损伤部位，促进软骨形成〔10〕。而高龄患者由于生理因素，导致机体的修复能力降低，因此影响了软骨组织的分化和形成，对于此类患者可适当使用玻璃酸钠〔11〕。由外伤导致的关节软骨损伤大多严重，主要表现为关节受限和顽固性疼痛，一般通过微骨折术来提高修复能力的效果不理想，有研究建议使用细胞移植技术〔12〕。软骨缺损面积、病程、软骨损伤程度均可提示关节软骨损伤的病情严重程度，是预后的影响因素。半月板损伤需要在手术前或手术过程中行半月板切除及缝合手术，增加了手术难度和手术应激导致的炎症反应，故影响了手术效果，对于此类患者建议分次治疗〔13〕。微骨折术的术后并发症可严重影响手术效果，应加强术后护理及监控。

综上，关节镜下微骨折治疗可提高老年关节软骨损伤患者的膝关节功能及软骨缺损情况并改善关节活动受限，但影响关节镜下微骨折治疗的因素较多，在给予手术治疗的同时，应根据具体病情制定防治措施。

4 参考文献

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9赵卫民，聂振洪，张书玲，等.关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤的临床观察〔J〕.疑难病杂志，2010；9(6)：456-7.

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11伏治国，瞿玉兴.关节镜下微骨折技术联合关节内注射玻璃酸钠修复膝关节软骨缺损〔J〕.东南大学学报(医学版)，2012；31(2)：196-8.

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13刘 建，徐 萍，李 红，等.关节镜下关节清理联合缺损区微骨折术治疗膝关节软骨缺损临床观察〔J〕.山东医药，2009；49(42)：83-4.