肝硬化并发脾功能亢进患者部分性脾栓塞的临床应用

王 宁 阎 英 郭占文 张海波 吴 哲 吕东阳

(沈阳军区总医院放射治疗科，辽宁 沈阳 110016)

我国乙型肝炎的发病率较高，部分患者可发展成肝硬化，并出现脾大、脾功能亢进。其中老年患者较多，由于常同时存在高血压、冠心病等内科疾病，多不能或不愿选择外科手术切除脾脏。采用部分性脾栓塞(PSE)治疗脾功能亢进具有疗效确切，副反应轻，患者耐受程度较好等优点，且能保留部分脾脏，有利于保护患者的免疫功能。但该项治疗在老年患者中的应用报道尚少，本文就肝硬化并发脾亢进患者采用PSE治疗的资料进行临床评估分析。

1 材料与方法

1.1临床资料 选择2005～2011年我院对55岁以上肝硬化并门脉高压及脾亢120例，其中96例行2次以上PSE。男82例，女38例，年龄55～81〔平均(69.3±13.5)〕岁。白细胞(WBC)均低于4.0×109/L，平均2.6×109/L；血小板(PLT)低于10.0×109/L，平均55.8×109/L。肝功能Child B级93例，Child A级27例。

1.2治疗方法 采用改良Seldinger法穿刺股动脉，置入导管鞘，用5 F RH导管经鞘插管至腹腔动脉造影，了解脾动脉走行及分支，然后应用微导管超选插管至脾动脉中、下极的分支，应用明胶海绵颗粒栓塞脾中、下极，根据脾脏大小将栓塞面积控制在50%～80%，并注入对比剂造影观察栓塞范围。

脾栓塞术前、术后用药及检查：术前常规检查血常规、凝血功能、腹部超声及CT，术后48 h、1、2、4 w、3、6个月复查血常规，监测WBC和PLT变化情况，术后2～4 w行腹部超声了解有无脾脓肿，摄胸片了解有无肺炎及胸腔积液等；术后4 w行CT了解栓塞面积。术前6 h及术后2 d常规经静脉给予抗生素预防感染。对栓塞后出现的发热给予口服药消炎止痛，对于脾区疼痛的病人给予口服药止痛。

2 结 果

2.1脾脏变化情况 本组患者脾脏栓塞面积在50%～180%，术后CT扫描显示，脾脏中下部可见大片不规则低密度液化坏死区，其范围与PSE术栓塞程度基本相符。86例因首次栓塞面积<50%，1个月后再次行PSE。

2.2外周血细胞的改变情况 PSE后WBC迅速升高，1 w后有所下降，逐渐至平稳，此变化可能与脾脏组织坏死所致的炎症反应有关。PLT升高较平缓，一般3 w达到峰值，其后逐渐下降，多数可保持在正常范围内。见表1。

表1 PSE前后血WBC和PLT变化

2.3PSE后并发症及处理

2.3.1PSE的主要并发症 发热和腹痛是最常见的并发症，见于全部患者；其他较少见的并发症有左下肺不张、左下肺炎、胸膜炎、胸腔积液(26例,21.7%)；腹水、腹膜炎(5例，4.2%)；脾脓肿形成(1例,0.8%)。本组老年患者并发症发生率与以往文献报告〔1～7〕相似，无明显增高。

2.3.2并发症的处理 ①PSE后发热、腹痛症状多于1～3 d内开始出现，持续约10～30 d，平均15 d，部分患者体温最高达39.5℃，对症处理可使体温降至正常；腹痛多在3～10 d内较剧烈，采取止痛治疗多可有效缓解。②肺炎、肺不张、胸腔积液的处理：少量胸水可不必处理，密切观察；中等量以上可穿刺抽液。对于存在感染者可予抗生素治疗。③腹水，应用利尿剂脱水治疗，必要时可补充白蛋白。④脾脓肿为PSE后较严重的并发症，经积极抗生素治疗及经皮穿刺脾脓肿引流治愈。

3 讨 论

脾脏是人体最大的周围淋巴样器官，在正常情况下，只产生淋巴细胞及单核细胞，但在病态及大失血后可以制造各种血细胞。脾主要功能是参与免疫反应，吞噬和清除衰老的红细胞、细菌和异物，产生淋巴细胞及单核细胞，贮存血液。任何原因引起的脾肿大和脾亢，都会使脾脏的吞噬和破坏血细胞的作用增强，同时脾肿大时脾内血管过多，使大量血细胞在脾内滞留，导致外周血细胞减少。脾动脉呈节段性分布，各叶、段、亚段间极其少存在血管吻合，易于彻底栓塞。PSE通过血管栓塞使部分脾实质缺血性坏死、机化、萎缩，逐渐由纤维组织代替，表现为脾脏体积缩小，这种病理改变，破坏了脾内血管，减少了脾内血细胞的滞留，消弱了脾脏吞噬和破坏血细胞的能力。国外一项长达16年的PSE术后随访发现肝功能明显改善，尤其升高了WBC、PLT后，使抗病毒治疗得以顺利进行〔1,2,4〕。PSE能使外周血象得到改善。传统的外科脾切除也能使血象恢复、症状缓解。此外脾脏的免疫功能十分重要，脾脏切除后免疫功能受损，发生爆发性感染的机会增加。

发热与腹痛是脾栓塞术后最常见的症状，考虑与栓塞后组织缺血梗死、炎症水肿、脾脏被膜受到牵张有关。发热多在术后3～5 d内发生，可持续1～6 w。体温在38.5℃以下，可物理降温，口服温开水对症处理，在38.5℃以上可应用复方氨林巴比妥等退热药物对症治疗。腹痛多在术后当日出现，部位以左上腹常见，可累及全腹，程度多较重，难以忍受，口服盐酸曲马多控释片等止痛药物对等治疗多数效果满意。预防：术中应用地塞米松5～10 mg经导管注入脾动脉，术后5～10 mg地塞米松静点3～5 d，可以减轻疼痛缓解发热。但有高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神病、电解质代谢异常、糖尿病、心肌梗死、内脏手术、青光眼等老年患者一般不宜使用。特殊情况下可权衡利弊使用，但应密切观察，注意病情恶化的可能。

胸腔积液、肺不张可能与脾动脉栓塞后左上腹疼痛限制左侧呼吸运动及胸膜反应有关。预防及治疗：术后应有效控制左上腹疼痛，鼓励患者适当做深呼吸运动、咳嗽、排痰。观察患者有无胸痛、气短、胸廓活动受限等症状，并行胸片、B超等相应检查，以明确有无胸腔积液、肺不张、肺炎及其程度。一般少量胸腔积液不必处理；若积液较多影响呼吸时，应及时穿刺抽液。必要时可应用抗生素控制感染。

腹水术后应给予高热量、高维生素、易消化的食物 并适量补充蛋白质的摄入量。一旦出现腹水应监测腹水量的变化，包括每日观察体重、腹围的变化，查体检查移动性浊音变化情况，必要时做超声检查，以进一步明确腹水的量和有无门静脉血栓形成或脾脓肿等情况。少量腹水多可自行吸收，中等量腹水可予利尿剂治疗，结合血浆白蛋白水平检测必要时可予白蛋白静脉输入。大量腹水应注意有无门静脉血栓形成或脾脓肿等情况，一旦发现应积极进行相应的治疗。

脾脓肿表现为患者PSE后持续高热，左上腹疼痛、肌紧张，脾脏增大。应行B超、CT、血培养、药敏试验等相应检查，诊断明确后可行穿刺引流，并予有效抗生素治疗。预防措施：术中严格无菌操作，每次栓塞范围不宜过大，合并糖尿病的老年患者有效控制血糖。对于疑有感染的患者应仔细检查，明确诊断，采取有效抗生素治疗，治愈后再行PSE治疗。

老年患者术前应仔细检查心脏功能、肺功能，注意有无心肌缺血、近期心肌梗死、高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、电解质代谢异常、青光眼等老年常见疾病。如若发现异常，应先行治疗，待病情稳定，经评估患者能耐受PSE治疗后再行治疗。

PSE能够在保留部分脾脏功能的基础上治疗脾亢，能使免疫功能不受影响，这对于保护患者机体的免疫能力和预防感染能力有重要意义。因此，临床学者普遍认为PSE是外科性切除脾脏的首选替代疗法。

总之，对于老年脾功能亢进患者，PSE可改善外周血象、降低门脉高压、缓解脾大、治疗消化道出血、改善肝功能、缓解腹水，与外科切脾比较，能保留脾脏的正常免疫功能和预防感染的能力，具有简便、安全、效果显著、创伤小、并发症少、费用低廉等优点，是治疗脾亢的好方法，值得临床推广应用。

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