右旋美托咪定在腹腔镜手术患者全麻诱导期的镇静与心血管效应

徐 威 张 弩 徐文庆

(复旦大学附属金山医院麻醉科，上海 200540)

全麻诱导气管插管期间常见明显的血流动力学变化，临床上常复合芬太尼等药来抑制气管插管所引起的急剧的血流动力学变化。本研究探讨全麻诱导前辅助应用右美托咪定对气管插管前后的镇静效应及血流动力学影响以及在全麻诱导插管中减少常规全麻诱导用药芬太尼的用量的可行性，与丙泊酚联合使用其镇静效应是否具有协同作用，能否在BIS值上有所反映。

1 资料与方法

1.1病例选择 选择拟在全麻下行腹腔镜手术的择期手术患者40例，男16例，女24例，心功能ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～60岁，身体质量指数(BMI)19～26 kg/m2。随机分为右美托咪定组和生理盐水组各20例。右美托咪定组男7例，女13例，年龄(38.3±8.5)岁，BMI(22.7±2.4)kg/m2。生理盐水组男9例，女11例，年龄(38.5±10.1)岁，BMI(22.1±1.9)kg/m2。本研究的两组患者分别在年龄、性别、BMI的差别均无统计学意义(P>0.05)。

所有患者肝肾功能及心电图无异常，无心血管疾病及使用心血管活性药物史，无精神病及药物过敏史。均知情同意。

1.2麻醉方法及监测和观察指标 患者术前均未用药。入室后开放前臂静脉通道，按8～10 ml·kg-1·h-1速率输注乳酸钠林格注射液，并监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压，用BIS监测镇静深度。

1.2.1麻醉方法 选择拟在全麻下行腹腔镜手术的择期手术患者40例，接麻醉机给予吸氧去氮后，右美托咪定组先静脉泵入右旋美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)1μg/kg，10 min输注完毕后芬太尼(湖北宜昌人福制药公司)2 g/kg静脉注射；生理盐水组先静脉泵入等量生理盐水，10 min输注完毕后芬太尼4 g/kg静脉注射。然后两组患者均以血浆药物浓度为靶目标进行靶控输注(TCI)丙泊酚，靶浓度(Cp)设定为4 μg/ml，待患者BIS值到达50时注入罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司)0.6 mg/kg，90 s后气管插管，气管插管成功后继续观察BIS值的变化。

1.2.2监测和观察指标 血流动力学监测：记录两组患者麻醉前(T0)、泵入右美托咪定(0.9%Nacl)后5 min(T1)、10 min(T2)、诱导后(T3)、插管即刻(T4)、插管后1 min(T5)、插管后3 min(T6)、的、SBP、DBP、HR；各时点的镇静深度监测：脑电双频指数(BIS)值；开始靶控输注丙泊酚至BIS值到达50的时间；BIS达到50时的丙泊酚用量；记录TCI微量注射泵显示的BIS达到50时丙泊酚的效应室浓度(Ce)。

2 结 果

2.1两组SBP、DBP变化比较 与全麻诱导后(T3)相比，两组在T4、T5和T6时点SBP、DBP显著升高(P<0.01)。组间SBP、DBP比较，在T1、T2、T3、T4、T5、T6各时点，右美托咪定组的SBP、DBP显著低于生理盐水组(P<0.01)。见表1。

2.2两组HR变化比较 全麻诱导后(T3)相比，两组在T4、T5和T6时点HR显著升高(P<0.01)。组间HR比较，在T1、T2、T3、T4、T5、T6各时点，右美托咪定组的HR显著低于生理盐水组(P<0.05)。见表1。

2.3两组患者的BIS值比较 两组患者用药后与用药前组内比较，BIS值均有显著降低(P﹤0.01)，而在T2时点，生理盐水组的BIS值显著低于右美托咪定组(P﹤0.01)，但在T4、T5、T6时点右美托咪定组的BIS值显著低于生理盐水组(P﹤0.01)。且右美托咪定组患者的BIS下降趋势及下降水平均高于生理盐水组。见表2。

表1 两组患者的血压、心率变化比较

表2 两组患者各时间点的BIS值变化

2.4两组患者BIS值到达50时的所需时间和用量以及效应室浓度比较 右美托咪定组患者BIS值到达50的所需时间显著短于生理盐水组(P<0.01)，右美托咪定组患者全麻诱导时丙泊酚的用量显著少于生理盐水组(P<0.05)，右美托咪定组丙泊酚的效应室浓度显著低于生理盐水组(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者BIS值到达50时的时间(s)、丙泊酚的用量和效应室浓度比较

3 讨 论

在全身麻醉诱导前，患者紧张、焦虑的情况也时有发生，并且在全麻诱导插管期大部分患者均会发生血压升高和心动过速的心血管系统的应激反应，研究表明，喉镜置入30～45 s时心血管反应最为剧烈，持续约3～5 min〔1〕。严重的能使心肌氧耗增加，心肌缺血、心律失常甚至发生危及生命心脑血管意外，临床上用来减少麻醉诱导期气管插管的心血管反应的方法主要有诱导药物的合理使用和插管方法、插管技术及插管器械的改进，例如采用视频喉镜或纤维支气管镜等方法插管或者通过在全麻诱导时采用各种药物来控制心血管反应，目前临床上常规使用芬太尼-丙泊酚-肌松药来减弱气管插管的高血压反应，其机制是芬太尼与富含阿片受体的孤束核以及第9和第10对脑神经核结合来抑制来自咽喉部的刺激。但是较大剂量的芬太尼除了引起恶心、呕吐、心率减慢外，还可引起咳嗽反射、胸壁和腹壁肌肉僵硬而影响通气。本实验在诱导前使用右美托咪定单次负荷剂量1 μg/kg来减少芬太尼的用量并且减少芬太尼的副作用，从而来辅助全麻诱导。

右美托咪定具有中度镇痛作用。有证据表明，脊髓及脊髓上、甚至外周的α2AAR及α2CAR均参与镇痛作用。虽然右美托咪定不能减轻疼痛强度；但能够减轻疼痛引起的不愉快情感。此外，有镇静、减少应激反应、与阿片类药物的协同作用等，在临床疼痛的治疗中，都起到一定作用。该药与阿片类药物的具有协同作用，可以减少围术期阿片类药物的用量，并延长阿片类药物的镇痛时间。其镇痛作用机制可能为：右美托咪定作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2肾上腺素能受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号的传导；抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用。临床研究也证实右美托咪定对健康志愿者和患者都有镇痛作用，临床大量实验证明0.6 g/L血药浓度的右美托咪定可以使异氟烷的最低有效肺泡气浓度降低47%〔2〕。Al-Mustafa等〔3〕研究，48例患者脊麻下，右美托咪定可以延长布比卡因的感觉神经阻滞时间和运动阻滞时间。Rutkowska 等〔4〕对61例尿毒症患者行动静脉瘘术的臂丛神经阻滞阻滞研究得出结论，右美托咪定与对照组相比显著延长感觉神经阻滞时间、运动阻滞时间。

理想的防治插管和拔管时心血管反应的药物除了应具有适当的镇静、抗焦虑作用，能有效抑制应激反应同时对呼吸无抑制作用，并且起效迅速，作用时间短，停药后回升快无反跳现象，能够减少苏醒期躁动和咳嗽等特征，还应具备一定的镇痛和稳定血流动力学的作用，右美托咪定是目前临床用药的较理想选择。

Kunisawa 等〔5〕证实右美托咪定配合小剂量芬太尼相比于单纯运用较大剂量的芬太尼可以减少麻醉诱导期丙泊酚的用量，在麻醉诱导期避免患者血压、心率在短时间内大幅降低，而在气管插管时可以明显减少血压升高和心率增快等心血管反应，使患者的循环状况保持在一个相对稳定的状况，耐受性更好。Uzümcügil等〔6〕在清醒置入喉罩时，两组诱导用药中右美托咪定-丙泊酚组合比芬太尼-丙泊酚组合更能减少呼吸抑制的发生率，并且置入喉罩的血流动力学波动更少，而且术后清醒的更快。Chu等〔7〕对30例口腔肿瘤患者实施清醒插管时，发现应用右美托咪定用来进行气管插管优于芬太尼，满足良好的插管条件，最小的且短暂的心血管副反应，患者对插管有较明显的遗忘作用和较高的满意度。所以本研究以麻醉前单纯应用较大的单次负荷剂量1 g/kg的右美托咪定来减轻患者全麻前的紧张和焦虑，使患者在麻醉诱导前处于一种相对平静的状态而非应激状态。在麻醉诱导期前患者的血压、心率处在一个相对较低而且可控的水平，在麻醉诱导中部分替代常规用药芬太尼来结合丙泊酚、肌松药来观察其在全麻诱导期气管插管时对血流动力学的影响，同时观察其镇静效应与丙泊酚是否有协同效应。

本实验结果显示，在全麻诱导前使用右美托咪定也可以良好抑制气管插管的血流动力学反应。通过全麻前预注入单次负荷剂量的右美托咪定可明显减少患者在全麻诱导前的紧张、焦虑情绪和诱导时芬太尼的用量，右美托咪定组能够在较快达到所需的镇静深度，缩短诱导时间。

在全麻诱导插管过程中，右美托咪定通过与外周和中枢作用产生交感阻断和副交感兴奋作用，减少应激激素的分泌，降低血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素水平从而使血压和心率下降，进而起到稳定血流动力学作用。主要机制为，一是右美托咪定通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周α2AR，降低交感神经活性，抑制交感神经冲动的发放，进而降低交感神经的张力，增加迷走神经的兴奋性导致血管舒张〔8〕；二是右美托咪定也可以激动交感神经末梢的突触前α2AR，抑制去甲肾上腺素的释放，降低血浆中儿茶酚胺的浓度，进而产生中度降低血压，减慢心率的作用。

大量研究证实术前预注右美托咪定的优越性：对妇科和腹部外科手术的患者，术前经静脉或肌注给予1.2～2.4 μg/kg右美托咪定，能够降低气管插管及手术引起的血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和β内啡肽升高反应〔9〕；Talke等〔10〕对行血管手术的患者，自麻醉诱导后开始，给予右美托咪定至手术结束后48 h，发现右美托咪定可有效抑制麻醉苏醒期间心率增快及血浆去甲肾上腺素分泌的增多；Taittonen等〔11〕研究表明，麻醉诱导前，肌肉注射2.5 μg/kg右美托咪定，可以稳定围术期血流动力学，并降低氧耗、二氧化碳的产生和能量的消耗。

另外，右美托咪定对心肌没有直接的作用，主要引起心率减慢而导致心输出量减少〔12〕， 对血流动力学的影响主要受剂量和给药速度的影响。快速给予负荷剂量1.0 μg/kg右美托咪定，可引起短暂的高血压，反射性地降低心率，这种反应在年轻、健康的人群中更明显。这是直接激活血管平滑肌内的α2BAR，产生血管收缩作用的结果。为避免给予负荷量时出现一过性高血压，临床上都建议缓慢给予负荷剂量的右美托咪定，给药时间超过10 min，可降低血液儿茶酚胺水平，降低心脏负荷，减少心肌耗氧量，通过延长舒张期而增加左心室冠脉血流，提高心内膜与心外膜血流量比值，保证心内膜灌注，减少心肌乳酸释放量，使心肌氧供和氧需趋于平衡，具有显著的抗心肌缺血作用〔13，14〕。这可能减少高血压、冠心病的患者行非心脏手术时进行气管插管时的心肌损害。有文献报道，静脉输注右美托咪啶剂量达0.5 μg/kg时，可显著抑制伤害性刺激诱发的应激反应，但是剂量达到1 μg/kg时有可能会导致短暂的血压升高〔15〕。通过本实验发现右美托咪定1 μg/kg的用量超过10 min缓慢泵入基本不会导致患者高血压或低血压、窦性心动过缓，但对于存在低血容量或心脏传导阻滞的患者,不建议使用右美托咪定，警惕发展为心脏停搏〔16〕。

通过本实验研究结果证实，右美托咪定对气管插管引起的血流动力学改变较生理盐水小，麻醉诱导前静脉输注右美托咪定1 μg/kg有助于抑制气管插管时的心血管反应，且可减少芬太尼和丙泊酚用量和有较好的镇静深度〔17〕。关于右美托咪定与芬太尼的何种剂量搭配才能更好地抑制气管插管的心血管反应以及产生最小的副作用将在今后临床工作中作进一步的研究。

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