SYNTAX评分对急性心肌梗死患者急诊PCI术后无复流现象的预测价值

王云川 常学锋 刘国辉 陶贵周

(辽宁医学院第一附属医院心血管内科，辽宁 锦州 121000)

SYNTAX评分最初应用于对冠状动脉无保护性左主干病变与多支血管病变血运重建策略的选择上，然而越来越多的证据显示SYNTAX积分与急性心肌梗死(AMI)患者急诊经皮冠脉溶栓治疗(PCI)术后的预后密切相关，SYNTAX评分值较高的患者主要不良心血管事件(MACE)包括心源性死亡、再发MI、靶血管血运重建(TVR)等的发生高于SYNTAX评分值较低的患者。AMI患者PCI术后无复流的发生同样影响了患者的预后。目前，临床对无复流的预测并未达成共识。本研究旨在探讨SYNTAX评分与无复流发生之间的相关性，并讨论SYNTAX评分值在无复流发生过程中的预测价值。

1 资料与方法

1.1资料 入选2010年1月至2013年1月辽宁医学院附属第一医院心内科因AMI行急诊PCI术的患者612例,按照PCI术后是否发生无复流分为无复流组(95例)与正常血流组(517例)。入选标准：符合AMI诊断标准且入院后12 h内成功植入支架后的患者。排除标准：(1)PCI术失败者；(2)梗死相关动脉不严重的疾病；(3)经历了急诊外科冠状动脉搭桥手术(CABG)的患者。AMI的患者定义为具有剧烈的胸痛症状持续时间>30 min以上；肌酸激酶至少升高两倍以上的患者至少两个连续的心前区导联或两个相邻的肢体导联的ST段抬高>0.1 mv或新出现的左束支传导阻滞。冠脉造影无复流诊断标准〔1〕：冠脉造影诊断中，排除病变部位急性闭塞、血栓、严重夹层、高度狭窄、心外膜血管痉挛等因素后，冠脉前向血流急性减少，TIMI≤2级者为无复流。两组患者除糖尿病史、中性粒细胞计数、射血分数、梗死部位等4个指标具有统计学意义外，其余指标均无统计学意义。见表1。

表1 急诊PCI术后无复流组和正常血流组基线资料、实验室结果

1.2方法 所有患者入院后常规行18导联心电图检查，采肘静脉血分别送检血常规、心肌损伤标记物、肝肾功能和凝血常规等，即刻行冠状动脉造影检查及急诊PCI术。从发病到采血平均时间为(10±5)h。分析两组患者临床基线资料、实验室检查结果、造影结果、手术相关资料以及SYNTAX评分的差异情况。SYNTAX评分值由两名有经验的介入心脏病学专家按照SYNTAX评分系统的评分标准对冠状动脉血管进行评估后计算其积分值。扭曲病变定义为病变段的近端1处或多处≥90°的弯曲或3个或更多45°～90°的弯曲。造影结果血栓负荷分级标准〔2〕：血栓负荷分级为0级：没有血栓射流的特征表现；1级：可能的血栓影像表现为如下的血管造影用特征，对比剂密度减少、模糊、不规则、轮廓损害，或者是在完全闭塞的位置出现光滑的中凸的新月形，但是并非血栓的特征影像学表现；2级：确定的血栓影像，血栓长度≤血管内径的1/2；3级：确定的血栓影像，血栓长度>血管内径的1/2且<血管内径的2倍；4级：确定的血栓影像，血栓长度≥血管内径的2倍；5级：完全闭塞影像。

2 结 果

2.1患者冠脉造影结果和手术相关资料情况 表2可见，除梗死相关动脉、干预前血流TIMI分级、SYNTAX评分值、血栓负荷分级、病灶血管长度、入院时间等6个指标具有统计学意义，其余均无统计学意义。

表2 急诊PCI术后两组冠脉造影结果和手术相关资料情况〔n(%)〕

2.2无复流的独立预测因素分析 将单因素分析有统计意义的10个指标(糖尿病史、中性粒细胞计数、射血分数、梗死部位、梗死相关动脉、干预前血流TIMI分级、SYNTAX评分值、PCI术前血栓负荷分级、病灶血管长度、入院时间)纳入二分类Logistic回归分析，结果显示糖尿病史(OR=1.07,95%CI:1.02～1.55)、中性粒细胞计数(OR=2.35,95%CI:1.26～4.17)、干预前血流TIMI分级(OR=1.62,95%CI:1.41～1.85)、SYNTAX评分值(OR=1.37,95%CI:1.12～1.69)、PCI术前血栓负荷分级(OR=1.95,95%CI:1.43～2.57)、入院时间(OR=1.19,95%CI:1.04～1.32)6个指标为AMI患者PCI术后发生无复流的独立预测因素。

2.3SYNTAX评分值对无复流预测价值的分析 应用ROC曲线分析SYNTAX评分值对无复流的预测价值，曲线下面积0.73(95%CI：0.66～0.80，P<0.01)。当截点值取18.3时，SYNTAX评分值对急诊PCI术后发生无复流预测的灵敏度和特异度达到最大，分别为74.7%和70.3%。见图1。

图1 ROC曲线分析SYNTAX评分值对AMI患者急诊PCI术后无复流发生的预测价值

3 讨 论

大量数据已经证实无复流对AMI患者急诊PCI术后的预后存在很大的负面影响，包括梗死后早期并发症如心律失常、心包积液、心包填塞、早期充血性心力衰竭等，同时，左心室重构、心衰导致的晚期重复住院率、病死率也增加。目前研究认为人类无复流现象的发生是以下三种病理机制共同作用的结果：(1)缺血再灌注损伤；(2)远端栓塞；(3)冠脉微循环对损伤的易感性。

SYNTAX研究作为第一个比较药物洗脱支架(DES)(药物洗脱支架)(TAXUS支架)与CABG治疗三支血管病变和(或)左主干病变的前瞻性、多中心、随机、对照临床试验,成为DES时代比较PCI与CABG治疗冠状动脉多支血管病变的里程碑式的研究，同时,以冠状动脉解剖学特征为基础的新的评分系统“SYNTAX评分”应运而生。所谓SYNTAX评分，就是把冠状动脉各种病变的部位、病变的长度、血管情况等因素综合在一起算一个积分，积分低的病变相对简单，积分高的病变相对复杂。近年国内大量研究报道SYNTAX评分与AMI患者PCI术后的预后密切相关，积分较高的患者其预后较积分较低患者的预后差〔3，4〕。Brkovic等〔5〕研究首次报道了SYNTAX评分值对AMI患者PCI术预后的预测价值优于GRACE风险评分、TIMI血流分级评分、PAMI评分以及ZWOLLE评分，提示SYNTAX评分对预测MACE有重大意义，而无复流现象的发生却导致了严重的MACE。本研究通过二分类多变量Logistic回归分析发现SYNTAX积分值是无复流发生的独立预测因素。国外Magro等〔6〕研究发现冠脉造影资料示干预前血流TIMI分级≤1级以及梗死相关动脉为LM与LAD在两组患者间存在统计学差异，且在高SYNTAX评分组患者的发生率较高。冠脉造影示干预前TIMI血流≤1级，提示前向血流缓慢，同时高SYNTAX评分组患者冠脉LM与LAD的病变发生率较高，这可能与LM与LAD在SYNTAX评分计算规则中所占的权重较大有关。LM与LAD对心肌供血范围较大，现已证实心肌梗死面积越大，更易发生无复流〔7〕。上述观点均提示SYNTAX评分值越大，无复流的发生率越高。冠脉造影示血管弥漫性病变(病变近端、病变处或远端的任何段长度的75%血管直径<2 mm)SYNTAX评分值增加，微循环阻力指数(IMR)是近年所提出的对微循环功能评价较稳定的指标〔8〕，Fearon等〔9〕通过研究发现，冠脉造影示弥漫性病变的患者IMR减小，微循环功能较差，提示高SYNTAX评分患者，无复流发生率越高。此外，血栓负荷病变越重且病变节段越长的患者更易造成微循环远端机械性阻塞导致无复流的发生，若按照SYNTAX评分值规则计算，这些患者SYNTAX评分值通常较高，也暗示SYNTAX积分值可能与无复流的发生有一定的相关性。经冠状动脉造影示血管病变严重且侧支循环较少的患者(SYNTAX评分值高)心肌缺血性损伤非常严重，随着心肌血液的再灌注，大量氧自由基的生成、钙超载以及炎症反应，诱发了缺血再灌注性损伤过程〔10〕，也易导致无复流现象的发生。

糖尿病患者长期的高血糖状态导致内皮功能紊乱，中性粒细胞通过释放各种炎性细胞因子参与缺血再灌注过程中的炎症反应，干预前血流TIMI分级≤1级示前向血流缓慢，血栓负荷较多更易对远端血管造成机械性栓塞，入院时间较长的患者，心肌长时间处于缺血状态，可导致远端毛细血管床水肿，心肌细胞肿胀，进一步加重微血管的闭塞。以上各因素经不同的机制与环节相互促进、共同参与导致无复流的发生〔11〕。利用ROC曲线评价诊断试验的价值是一种理想的方法，本研究通过ROC曲线分析为临床诊断无复流提供了更进一步的信息。

综上，SYNTAX评分通过对冠状动脉血管病变情况进行评估，在缺血再灌注损伤、远端栓塞等环节较好地反映了无复流现象发生的病理机制，因此SYNTAX评分可能成为预测无复流发生的常规指标之一。

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