Silver手术联合Akin截骨术治疗拇外翻老年患者的临床疗效

鲍 鲲 李 坤 王增涛

(山东大学，山东 济南 250101)

目前拇外翻在老年人群中的发病率逐年升高〔1,2〕。老年人拇外翻除了具有疼痛及步行困难等常见表现外，同时还有骨质疏松、内科合并疾病多、下肢组织愈合能力和血液循环差等特点〔3〕。因此，在治疗策略的选择上必须兼顾这些特点，尽量避免手术并发症的发生。作者采用Silver手术联合Akin截骨术治疗老年拇外翻患者，取得理临床效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年6月至2012年6月收治的拇外翻患者60例。女55例，男5例；年龄62～85岁，平均(72.22±6.73)岁；均为单侧发病，左侧35例，右侧25例。手术指征〔4〕：疼痛并明显的第一跖趾关节内侧的拇囊炎影响行走；经过至少3个月的保守治疗无效；严重影响日常生活工作；患者要求手术并签订手术知青同意书。纳入标准〔5〕：①拇外翻角(HVA)≤40°；②跖间角(IMA)≤13；③拇外翻为柔软性，即能被手法矫正；④无第一跖趾关节骨性关节炎；⑤第一跖楔关节稳定。所有入选患者均具有内科合并疾病，其中仅有1种内科合并疾病者2例，2种15例，3种17例，4种16例，5种以上11例。高血压47例(78.33%)；糖尿病37例(61.67%)；高血脂31例(51.67%)；冠心病30例(50.00%)；下肢凹陷性水肿20例(33.33%)；心律失常15例(25.00%)；肺功能不全13例(21.67%)；腔隙性脑梗死7例(11.67%)。

1.2术前准备 入院后行实验室检查、心电图、心脏彩超、胸片、肺功能、下肢血管彩色多普勒超声等检查，根据结果给予相应处理后择期手术。糖尿病患者术前给予胰岛素注射，将血糖控制在10 mmol/L以下，术后继续使用胰岛素，1 w后改用口服降糖药维持。冠心病、高脂血症、腔隙性脑梗死等长期服用阿司匹林者，尽量选择全麻或局麻；如选择椎管内麻醉，需停药1 w以上，改为皮下注射低分子肝素，并于术前1 d停用，复查凝血四项，无异常可选用椎管内麻醉。下肢凹陷性水肿患者经下肢血管彩色多普勒超声检查，发现2例患者有下肢深静脉血栓形成，行静脉滤器置入术，病情稳定后再行拇外翻手术治疗。

1.3手术方法 根据具体情况，选用全身麻醉、椎管内麻醉或者局麻。麻醉成功后，患者取平卧位，捆扎止血带，如有下肢血栓高危因素存在，则不用止血带。做第1跖趾关节内侧直切口或向背侧突的弧形切口，从拇趾近节中点开始向后延伸，止于第1跖骨干中1/3处，逐层切开皮肤及皮下组织，注意探查拇趾背内侧皮神经并予以保护；做内侧关节囊U形切口，形成一个基底附着于近侧趾骨的关节囊瓣，瓣的顶端在跖趾关节近侧1.3～1.6 cm处，连接一个向近侧延伸的纵切口；将关节囊向远侧翻转，显露跖趾关节和跖骨头内侧骨赘，注意勿损伤关节囊近侧在跖骨颈处的附着部，用锐利骨刀先在骨赘近侧缘做一刻痕，然后从远侧向近侧切除突出之骨赘；向远侧牵拉拇趾使跖趾关节间隙增宽，用尖刀经过关节切开外侧关节囊和切断拇收肌联合腱和跖籽骨间韧带。在近节趾骨基底部作Akin截骨。近端截骨线平行于拇趾近节趾骨关节面，远端截骨线平行于拇趾甲基底缘。截下一个基底在近节趾骨内侧的楔形骨块，内收远端将截骨端对合，以克氏针或骑缝钉固定，矫正拇外翻畸形后，把拇趾保持在中立位，将内侧关节囊的U形瓣向近侧推进拉紧与近侧部分做重叠缝合，逐层关闭切口。

1.4术后处理 术后包扎固定拇趾于中立位，不采用任何外固定，鼓励患者早日下床活动直至恢复全足负重行走。术后使用低分子肝素抗凝治疗5 d后改为拜阿司匹林100 mg口服3个月，根据内科并发症选择是否需要继续服用。术后下肢凹陷性水肿的患者，给予口服氢氯噻嗪联合安体舒通脱水治疗。术后第10～12天切口愈合后拆线。

1.5随访及观察指标 于术前、术后当天、术后1个月和最后一次随访时，拍摄患足正、侧位片。测量外翻角(HVA)、跖间角(IMA)和近侧关节固定角(PASA)。采用美国足踝关节外科协会(AOFAS)评分系统进行客观评价，评价内容包括：疼痛、活动度、外形矫正和功能〔6〕。自制满意度调查表进行满意度调查。

1.6统计学方法 采用SPSS15.0统计学分析软件进行统计学处理，组间比较行t检验。

2 结 果

2.1随访结果 手术时间为22～45 min，平均28.5 min；术后2～4 d，(平均2.8)d下床行走。所有患者随访12～36个月，平均随访21.4个月。HVA和IMA在最后一次随访时较术前矫正明显(P<0.05)，PASA无明显改善，(P>0.05)。最后一次随访时AOFAS评分较术前明显改善(P<0.05)，见表1。最后一次随访时，有31例(51.67%)对结果非常满意，19例(31.67%)对结果表示满意，9例(15.0%)患者对结果基本满意，有1例患者畸形复发，对结果表示不满意，总满意率达到83.33%。

表1 术前和最后一次随访X线观察指标矫正情况及AOFAS评分比较

2.2并发症 拇指背内侧皮肤麻木2例,与术中牵拉背内侧皮神经有关,随访观察麻木消失。不明原因疼痛1例，长距离行走及天气变化时加重，理疗后缓解。畸形复发1例，患者对外形不满意，HVA达到30，但未出现明显的拇囊炎及疼痛。切口出现红肿、渗出者3例，经处理后I期愈合。小腿及足背肿胀严重7例，呈凹陷性水肿，下肢深静脉B超检查未发现血栓，给予脱水药及阿司匹林治疗，肿胀缓解或消失。1例患者出现小腿肿胀，足趾麻木，足部皮温较对侧低，分析为下肢交感神经功能障碍，行腰交感神经阻滞术处理，麻木减轻，皮温明显改善。

3 讨 论

拇外翻施行单纯软组织手术的复发率较高，联合截骨术已成为必要〔7～9〕。由于老年人常存在骨质疏松，所以，Mitchell、Austin-Chevron等跖骨远段截骨往往不合适采用〔10〕。目前，大多采用Scarf、Wilson、Ludlof截骨等跖骨干部和基底部截骨术，但是这些截骨术内在稳定性不佳，术后需长时间的外固定和避免负重〔11〕。因为老年人拇外翻的特点，这些截骨术势必会对老年人造成不利的影响。本文选择Silver手术联合Akin截骨术治疗老年人拇外翻，这种组合术式既降低了单纯软组织手术的复发率，又扩大了截骨术的适用范围。同时，由于截骨部位选择近节趾骨，保留外侧骨膜的完整性，因此断端对合后内在稳定性较好。另外，因为行走时人体的主要负重部位在跖骨头，而近节趾骨只是在步态推进时起部分协同稳定作用〔12〕。因此，术后可以不使用外固定，并且可以早日下地负重行走，只需要注意在步态推进时避免过度背伸即可。

对于拇外翻的分型和治疗方式目前尚缺乏统一的标准〔13〕。Silver手术主要矫正HVA增大，同时也可以矫正轻度IMA增大，但却不能矫正PASA增大〔14〕。Akin截骨术用来矫正近节趾骨以远部畸形，能矫正HVA增大，但却不能矫正IMA及PASA增大〔15〕。Silver手术和Akin截骨术联用可加强HVA的矫正力度，对于PASA增大患者，虽然没有矫正第一跖骨远端关节面外翻畸形，但外形和HVA矫正仍令人满意。Silver手术联合Akin截骨术原则上只适用于轻度拇外翻(HVA≤300和IMA≤120)，但在临床应用中作者发现HVA≤400和IMA≤130的患者仍能取得良好的矫正效果。因此，作者认为Silver手术联合Akin截骨术可适用于轻度和一部分中度老年拇外翻患者，但却不能用于重度拇外翻患者，后者需要采用跖骨截骨手术治疗。

Silver手术联合Akin截骨术治疗拇外翻老年患者取得良好的临床疗效，但是仍有不少并发症发生。术后有1例患者拇外翻畸形复发，分析原因是患侧拇趾明显长于第二趾，手术只矫正了拇外翻畸形，而忽略了缩短第一序列的长度，因为拇长伸肌腱的弓弦作用导致了复发。术后有7例患者出现小腿及足背肿胀，分析原因可能与老年人血液黏稠度高、外周血管弹性差、心肺功能不全、术后活动少、下肢肌肉泵的作用下降有关。下肢水肿不但会影响手术疗效，而且如果处理不当，还会形成下肢深静脉血栓，甚至引起致命性肺栓塞。本研究无1例患者发生下肢深静脉血栓，主要是因为重视围术期处理。作者总结经验如下：①术前处理内科并发症，常规行下肢血管彩超检查，对高危患者，术前行抗凝治疗；②选择内在稳定性好，术后不需要制动或者仅需短期制动的手术方法；③缩短止血带使用时间及手术时间；④术后给予正规的抗凝治疗；⑤尽早恢复下肢负重行走，减少卧床时间。

综上所述，对于老年人拇外翻的手术治疗，不但要重视拇外翻畸形本身的矫正治疗，同时也要重视老年人内科并发症的处理，只有这样才能有效地降低手术并发症，最终获得满意的临床疗效。

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