硬膜外超前镇痛对老年高血压患者心肌肌钙蛋白I水平的影响

汤建国 罗军怀 陈江红 彭中友

(湖南师范大学附属湘东医院麻醉科,湖南 醴陵 412200)

老年高血压患者常常伴有心肌肥大和冠状动脉硬化，造成氧耗增多和氧供减少，易引起心肌缺血、应激状态下对循环系统改变的适应能力及调节能力降低,比正常心脏供血患者死亡率高2～3倍〔1〕。有研究报道，硬膜外术前镇痛有预防和减少冠心病患者心肌缺血损伤的作用〔2〕。术前镇痛属于超前镇痛的范围，超前镇痛在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止中枢或外周敏化，以减轻或消除由伤害引起的疼痛及减少镇痛药物用量〔3〕。 本研究观察老年高血压患者围术期心肌酶和心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)的变化，探讨硬膜外超前镇痛对心肌损伤的影响，为临床选择适宜的镇痛方法提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择择期全麻下拟行上腹部手术的病人60例，年龄>64岁，美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ或Ⅲ级，高血压Ⅱ级，高血压危险程度为中、高危组，左室射血分数≥40%，其中胃癌根治术8例，胆道探查术33例，左半肝切除术19例。无硬膜外穿刺禁忌，无严重肝肾疾病史，无严重心律失常，无过度肥胖，无内分泌及免疫系统疾病史，无长期服用麻醉性镇痛药物史。随机分为：术后硬膜外镇痛组和硬膜外超前镇痛组(n=30)。术后硬膜外镇痛组男18例，女12例，平均年龄(68.25±3.82)岁，平均体重(61.75±9.08)kg，平均身高(166.57±11.64)cm，平均麻醉时间(220.58±36.05)min，平均手术时间(188.63±41.42)min；硬膜外超前镇痛组男19例，女11例，平均年龄(66.71±5.08)岁，平均体重(60.59±10.23)kg，平均身高(164.61±13.72)cm，平均麻醉时间(215.09±43.76)min，平均手术时间(182.05±35.77)min。两组患者性别、年龄、体重、麻醉时间、手术时间等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者术前常规口服降压药，入室前30 min 肌注东莨菪碱0.3 mg、苯巴比妥钠0.1 g。均选择T7～8椎间隙行硬膜外穿刺并置管。麻醉诱导：咪达唑仑0.05～0.08 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg诱导,60 s 后行气管插管。麻醉维持：连续输注丙泊酚4～8 ml/h ,间断静脉注入舒芬太尼和维库溴铵。术中维持麻醉深度指数45～55。硬膜外超前镇痛组于切皮前20 min时硬膜外注射0.5 μg/ ml舒芬太尼(批号：100401，宜昌人福药业有限公司)+0.15%罗哌卡因混合液15 ml(批号：LK2009，Astra Zeneca AB，瑞典)，30 min后接镇痛泵，以 5 ml/h的速率硬膜外输注250 ml。术后硬膜外镇痛组待病人清醒、自主呼吸恢复后，拔除气管导管，硬膜外注射0.5 μg/ml舒芬太尼+0.15%罗哌卡因混合液15 ml，30 min后接镇痛泵，以5 ml/h的速率硬膜外输注250 ml。术后48 h拔除硬膜外导管。

1.3观察指标 术中常规监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压。记录麻醉时间及手术时间。采用视觉模拟评分法(VAS，0为无痛，10为剧痛)评定镇痛效果，记录术后6 h至术后第2天早晨VAS值，并观察和术后有关的并发症。

分别于麻醉诱导前(T0)、手术开始后1 h(T1)、术毕(T2)、术后6 h(T3)、24 h(T4)抽取非输液侧上肢静脉血2 ml,检测血浆cTnI(试剂盒购自太原市川至生物工程有限公司)及心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)(试剂盒购自德国罗氏诊断有限公司)。

2 结 果

2.1两组患者各时点cTnI浓度和CK-MB活性的比较 与T0时点比较，两组T2～T4时cTnI浓度、CK-MB活性升高(P<0.05)；与术后硬膜外镇痛组比较，硬膜外超前镇痛组T3～T4时cTnI浓度降低(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者各时点cTnI浓度和CK-MB活性的比较

2.2两组患者术后VAS评分 两组患者术后疼痛VAS评分硬膜外超前镇痛组低于术后硬膜外镇痛组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后VAS评分

3 讨 论

老年高血压患者由于其病理生理变化,血管自身调节功能减退,应激状态下对循环系统改变的适应能力及调节能力降低,麻醉和手术期间血压波动可影响冠脉循环，易出现心肌缺血、缺氧和氧供需失衡，进而发生缺血部分的心肌坏死，严重时可使患者猝死。因此减少老年高血压性心脏病患者围术期心肌损伤具有重要意义。

心肌酶是诊断心肌损伤的主要指标之一。心肌CK-MB含量较高，当心肌缺血缺氧时，血清CK-MB升高。cTnI是具有高度特异性的心肌损伤标志物，只存在于心肌组织中，在心肌细胞完整时，cTnI不易通过细胞膜释放入血；当心肌受损时，由于cTnI分子量较CK-MB小，更易从心肌细胞弥散出来，可准确评估心肌损伤程度〔4〕。本研究结果显示，两组老年患者术毕血浆CK-MB、cTnI浓度升高，提示两组老年高血压患者均存在不同程度的心肌损伤。

本研究结果提示术前、术中及术后持续硬膜外镇痛可有效地维持局部药物浓度，在椎管水平阻滞疼痛传入中枢，同时阻滞了胸段的交感神经，减少应激反应和术后疼痛。

围术期加重心肌损伤的因素中，麻醉方式及麻醉药物的选择非常重要。胸段硬膜外镇痛能阻断心脏的交感神经，增加冠状动脉供血,已经用于心绞痛和心肌梗死的治疗〔5〕。张骐等〔6〕的研究显示，连续胸部硬膜外镇痛能降低术后cTnI的升高程度,对心肌有一定的保护作用。硬膜外镇痛可以抑制交感神经活性，表现为心肌血流重新分布，狭窄的冠状动脉明显扩张，改善了心肌的血液供应。硬膜外镇痛通过抑制皮质醇以及儿茶酚胺的增加，降低手术期间的应激反应，改善血流动力学和心功能〔7〕。局麻药罗哌卡因通过阻断来自神经根与背根神经节的传入纤维产生镇痛作用，而舒芬太尼是特异性μ受体激动剂，它与脊髓中传入神经前突触上的μ受体结合，抑制肾上腺髓质释放儿茶酚胺，可有效阻断痛觉过敏和异常疼痛的发生〔8〕。本研究结果提示术前、术中及术后持续硬膜外给予罗哌卡因和舒芬太尼的混合液，持续有效地阻止了伤害性刺激的传入，同时抑制交感神经系统过度兴奋，改善了心肌的血液供应，降低心肌损伤程度。总之，与术后硬膜外镇痛相比，硬膜外超前镇痛能降低cTnI的升高程度，对老年高血压患者心肌有一定的保护作用。

4 参考文献

1徐利亚,俞卫锋.全麻复合硬膜外阻滞与单纯全麻的比较〔J〕.国际麻醉学与复苏杂志,2007；28(5):468-71,80.

2倪剑武,谷志飞,黄玉霜,等.硬膜外术前镇痛对老年冠心病患者心肌缺血的影响〔J〕.浙江创伤外科,2009；14(1):68-70.

3徐丽丽,沈建军,周海燕.超前镇痛的临床研究进展〔J〕.上海医学,2012；35(4):345-9.

4杨亚东,陆汉魁,高云朝.心肌肌钙蛋白Ⅰ实验室检测和临床应用的相关问题〔J〕.标记免疫分析与临床,2007；14(3):192-6.

5Alvarez J,Hernandez B,Atanassoff PG. High thoracic epidural anesthesia and coronary artery disease in surgical and nonsurgical patients〔J〕. Curr Opin Anaesthesiol,2005；18(5):501-6.

6张 骐,崔 雯,刘小彬.连续胸部硬膜外镇痛和静脉镇痛对老年冠心病患者术后心肌酶和肌钙蛋白T 的影响〔J〕.临床麻醉学杂志,2008；24(11):942-4.

7Jakobsen CJ,Nygaard E,Norrild K,etal.High thoracic epidural analgesia improves left ventricular function in patients with ischemic heat〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2009；53(5) :559-64.

8李轶聪,刘 芳,李太英.帕瑞昔布钠和舒芬太尼用于甲状腺手术超前镇痛的比较〔J〕.临床麻醉学杂志,2010；26(7):631-2.