就诊时间对老年缺血性脑卒中后功能预后的影响及其可能相关因素

顾 萍 樊兴娟 黄 琳 葛 颂

(南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院神经内科,江苏 南京 210029)

我国每年新发脑卒中患者人数约为200万，每年死于脑卒中患者约150万。急性脑卒中治疗的关键是3 h内静脉滴注组织纤溶酶原激活剂(tPA)以达到早期血供恢复，另外一些患者包括对于不适宜静脉滴注的患者可考虑动脉内治疗。后者是有望彻底治疗脑卒中的支架取栓技术。Vidal等〔1〕研究发现通过以上积极治疗，约33%～50%的患者神经功能可完全恢复再通。由此可见患者入院时间早晚是影响治疗效果的主要因素之一。目前国内尚缺乏各具体时间段内患者功能恢复情况。本文回顾性分析脑卒中患者就诊时间及与疾病预后的关系及其可能影响因素。

1 对象与方法

1.1观察对象 回顾性分析2012年2月至2012年7月本院诊治的195 例急性缺血性脑梗死患者的临床资料,其中男116例,女79例，年龄35～88〔平均(61.92±13.13)〕岁。诊断符合急性脑梗死诊断标准,经头颅CT 或MRI 检查证实，除外院转入者。其中合并高血压82例，糖尿病20例。

1.2方法 回顾性查看入院记录和询问患者或家属确定就诊时间，按时间分为7组：≤6 h组12例，≤12 h组19例，≤24 h组55例，≤48 h组44例，≤72 h组35例，≤96 h组17例，>96 h组13例。观察患者入院与出院1年后随访的Barthel指数(BI)差值、国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分差值和改良Rankin评分差值。

2 结 果

2.1影响因素的排除 为排除其他可能因素对入院时间的影响，选用性别、年龄、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血糖(FBG)和总胆固醇(TC)为排除指标，见表1，以上6项因素均对入院时间无影响。

表1 各因素对就诊时间的多因素Logistic回归分析

2.2BI差值比较 各组BI分别为：≤6 h组15.38±11.08，≤12 h组10.25±14.77，≤24 h组6.00±12.71，≤48 h组8.8±12.66，≤72 h组5.25±12.51，≤96 h组7.5±12.40，>96 h组0.67±14.86。≤6 h组与≤72 h组，≤96 h组，>96 h组有显著差异(P值分别为0.037，0.035和0.005)，其余各组无显著差异。

2.3NIHSS评分差值比较 各组NIHSS评分分别为：≤6 h组2.077±2.727，≤12 h组2.423±3.009，≤24 h组2.000±2.561，≤48 h组2.154±2.949，≤72 h组2.462±3.870，≤96 h组3.000±3.499，>96 h组0.346 2±3.417。≤96 h组和>96 h组有显著差异(P<0.05)，其余各组无显著差异。

2.4改良Rankin评分差值比较 各组Rankin评分分别为：≤6 h组0.923 1±0.627 6，≤12 h组0.923 1±1.055 0，≤24 h组1.077 0±0.744 2，≤48 h组0.653 8±0.935 6，≤72 h组0.846 2±0.924 9，≤96 h组0.653 8±0.845 8，>96 h组0.423 1±1.419 0；各组无显著差异(P>0.05)。

3 讨 论

BI作为主要的预后判断指标，有很好的信度和效度，是目前世界公认的评价日常生活功能较好的方法〔2，3〕。而NIHSS评分和Rankin则作为次要判断指标。

在缺血性脑卒中事件中，脑细胞坏死程度主要由缺血程度及时间决定，一般认为，及早干预是影响脑梗死预后的重要因素。溶栓治疗是超早期脑梗死治疗的最佳方案，其时间窗是3 h〔4〕。尽管溶栓治疗有明显益处，但溶栓治疗仅占极少部分，Kleindorfer等〔5〕报道仅1.8%～4%得到重组t-PA(rt-PA)溶栓治疗，主要原因是脑梗死入院时间多数超过溶栓时间窗。

国内外动物实验表明脑组织局灶缺血成功再灌注的治疗时间窗为3～4 h。在脑缺氧后即出现的ATP丢失并进而影响ATP依赖的离子通道改变,特别是钾离子改变,加重神经细胞死亡〔6〕。实际临床工作中治疗时间可放宽为6 h。本文结果表明发病6 h内入院的患者与72 h内、96 h内及96 h后入院治疗的患者相比，其预后有明显差异。因此，缩短缺血性脑卒中患者急救治疗时间是抢救成功的关键。本文仅有6.15%患者发病后6 h内到医院接受抢救治疗，远低于国外相关报道〔7〕。Broadley等〔7〕报道，35%急性脑卒中入院时间在3 h内，发病地点、是否了解脑卒中相关知识是影响入院时间的独立预测因素。这些结论得到了Desseigne等〔8〕支持。毕齐等〔9〕研究报道，约1/4患者知道脑卒中后需要马上去医院诊治和溶栓治疗；1/4的患者对脑卒中基本无认识，发病后不知道求救而盲目等待，发病后6 h到达医院的患者占57.5%。其认为影响脑卒中患者入院时间因素有：到达医院的方式、首次就诊的地点、发病地点到医院的距离、是否了解疾病的相关知识是影响患者≤6 h到达医院的独立因素。本组脑卒中患者早期入院率远低于上述报道，可能原因为：①可能与本地区经济落后有关；②可能与文化程度较低、对病情认识不够有关〔10，11〕；③可能与症状轻，未引起患者及家属的重视有关〔12〕；④可能与护理人员脑卒中知识较为匮乏，对病情认识不足有关〔13〕；⑤可能与依从性不足相关，本研究不足30%患者能遵医嘱坚持服药随访；⑥患者独居、夜间发病、起病方式和形式、远离医疗机构转运不便(部分患者舍近求远)等也可能影响入院时间，有待进一步研究。

本文发现发病6 h内与48 h内入院患者预后无显著差异。主要原因有：①48 h内入院患者病情相对之后时间段的病情重，患者神经系统功能受损较大，恢复较慢；②患者入院时间虽在6 h内，但入院后一般检查及影像学检查如CT或MRI检查，所需时间一般在60 min左右,待确诊后往往已超过溶栓时间，这些显然是争取超早期治疗机会的极大障碍，本文6 h内就诊患者，无1例进行了静脉溶栓。

脑卒中发病的危险因素共有两类，一类是无法干预的因素如年龄与遗传因素。另一类是可以干预的因素，如高血压、心脏病、糖尿病和已被大多数学者一致认为是脑卒中发病的最重要危险因素。对于60岁和合并上述疾病的老年患者应制订相应健康教育对策，从而减少脑卒中的发病率。建议在社区要做好三级预防工作：在社区人群中选出可干预的危险因素，找出高危人群进行宣传教育，定期复查和重点干预，做好一级预防；二级预防对可逆性脑缺血发作早期诊断、早期治疗，防止发展成为完全性脑卒中，包括降压治疗、血脂和降胆固醇药物、抗凝疗法、抗血小板治疗等〔14〕；三级预防为脑血管病发生后积极治疗，脑卒中后并发症是脑卒中患者死亡的重要原因。防止并发症的发生，减少致残，最大限度发挥患者残存功能，提高患者生活质量〔15〕。

综上,对缺血性脑卒中患者时间的管理对其预后具有重要意义。除改善经济条件、全民的教育程度等，医务工作人员必须做好宣传工作，提高人群对脑卒中相关知识的认知度，特别是家庭成员能重视家里老人的生活、言行举止和身体状况等。如患者出现头昏、 头痛、视物模糊、言语不利、肢体麻木、乏力和步态不稳等症状时，能及时发现并及早送患者入院治疗，从而缩短患者入院至治疗的时间，最终达到改善患者预后的目的。脑卒中发病超过6 h再治疗，将严重影响患者预后。应加强医务工作者对缺血性脑卒中的临床治疗能力，如果能在6 h内及时应用相应治疗，可阻止甚至扭转损害，降低死亡率，减轻残废，从而提高患者的生活质量。

4 参考文献

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