125I粒子植入术联合BAI与黄芪多糖注射液在肺癌纵隔淋巴结4R组转移治疗中的效果

张 琦 罗春娟 王明富

(齐齐哈尔医学院附属第三医院呼吸科，黑龙江 齐齐哈尔 161000)

上腔静脉综合征(SVCS)〔1〕是肺癌患者晚期常见的严重并发症，常规的放化疗后效果较差，由于肺癌患者晚期身体状况很差，不能适合创伤较大的外科手术，患者在短期内常常因肿瘤转移或SVCS加重而死亡。近年来125I放射粒子植入术的出现，为肿瘤患者提供了新型的治疗方法。放射性粒子植入术对实体瘤具有较好的治疗效果〔2〕；有研究表明〔3〕黄芪多糖注射液能有效降低患者肿瘤标志物的浓度水平，显著提高患者的生活质量，缓解化疗药物引起的毒副作用，增强机体免疫力。我科近年来对肺癌4R转移患者在应用支气管动脉化疗药物灌注(BAI)基础上，联合应用125I放射粒子植入术，同时辅以中药黄芪多糖注射液联合治疗，现对治疗效果进行总体评价。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年7月至2013年6月，选择23例我院经过病理证实伴有4R组淋巴结转移的非小细胞肺癌患者，行125I放射粒子植入术联合选择性支气管动脉化疗药物灌注治疗术，辅以黄芪多糖注射液治疗作为观察组，其中男15例，女8例，年龄46～82〔平均(64.88±12.92)〕岁，其中鳞癌16例，腺癌7例，长氏体力状态评分(KPS)(68.75±4.89)分。为对比治疗效果，在2011年7月至2012年6月随机选择25例伴有4R组淋巴结转移的非小细胞肺癌患者作为对照组，采用BAI治疗，其中男18例，女7例，年龄44～80〔平均(68.50±12.75)〕岁，其中鳞癌17例，腺癌8例，体力状态评分(KPS)(66.63±1.96)分。两组患者年龄、性别、病情资料上比较差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2入组标准与排除标准 入组标准：有病理证实为非小细胞肺癌患者伴有4R淋巴结转移者；淋巴结直径较大或短期内增大，可以产生明显压迫症状；患者KPS评分在60分以上者；患者预计生存期在3个月以上；无明确选择放射性粒子植入术及BAI治疗禁忌证〔4〕；肺功能较差、体质弱不能耐受手术治疗者。排除标准：患者咳嗽症状严重，应用止咳药物无法缓解者；反复呼吸困难不能配合治疗者；先前曾接受过放射性粒子植入术治疗的患者；有明显恶病质，不能配合治疗者；家属不同意入组观察治疗者。

1.3治疗方法 对照组：单独采用选择性BAI，化疗方案选择参照肺癌静脉化疗方案，消毒铺巾后，Seldinger法穿刺右侧股动脉，选择性插管至左/右支气管动脉内，造影后寻找肿瘤及4R淋巴结区域的供血动脉，超选择动脉血管后，导管缓慢注入化疗药物，吉西他滨1 000 mg/m2，顺铂60 mg/m2，同时给予止吐药物，拔管止血后，返回病房，心电监护2 h，第2日开始静脉注射化疗药物。

观察组：BAI方法同上，第2日开始静脉注射化疗药物。BAI术后第3日行放射性粒子植入术，粒子源由北京天航科霖科技公司提供，采用放射性粒子源植入治疗计划系统(TPS)，18G粒子植入针，末端平滑无锐角，125I放射粒子源的平均能量为27.4 keV，活度为26.1～29.5 MBq，半衰期为59.5 d，穿透力为1.7～2.0 cm。选择我院东芝16排螺旋CT扫描定位监测，层厚3.0 mm，管电压120 kV，管电流250 mA，肺窗、纵隔窗常规扫描。患者常规消毒铺洞巾局麻后，在CT定位后，将粒子植入针按照测量的角度和方向穿入病灶，全部患者采用前胸部路径进针，进针过程要缓慢分次多角度穿至淋巴结病灶的最深处，CT扫描三维重组观察粒子分布情况〔5〕。患者返回病房后，皮试黄芪多糖阴性后，将黄芪多糖250 mg加入到0.9%氯化钠500 ml或5%葡萄糖注射液500 ml中，静点7 d。

1.4观察指标与评价标准〔6〕术后2个月行CT检查，评价治疗效果，标准采用修正后的实体瘤治疗反应评价标准(RECIST)进行评价；粒子植入后靶淋巴结的局部治疗反应采用实体瘤的评价标准，完全好转(CR)、部分好转(PR)、稳定(SD)及进展(PR)，总缓解率为CR+PR；并发症评价采用国际介入放射学会标准；对比观察治疗前后肿瘤标志物变化情况，用以判定黄芪多糖注射液在本方面的应用效果。

1.5统计学方法 应用SPSS17.0软件进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，等级资料的比较应用Kruskal-Wallis检验，采用Kaplan-Meier法计算生存期，采用log-rank法进行显著性检验分析。

2 结 果

观察组患者治疗后，没有出现严重并发症，没有出现气管、食管、重要动静脉血管的损伤，其中有2例患者出现少量气胸(10%以内)，没有经过任何处理措施。治疗2个月后复查CT，治疗总缓解率比较(观察组91.3%，21例；对照组36.0%，9例)具有统计学意义(P<0.05)，其中CR 34.8%(8例)vs 8.0%(2例)，PR 56.5%(13例)vs 28.0%(7例)，SD 8.7%(2例)vs 44.0%(11例)，PR 0% vs 20.0%(5例)。治疗后肿瘤标志物(CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)比较差异显著(P<0.05)，CYFRA21-1比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后两组患者口腔溃疡、恶心呕吐、疼痛比较具有统计学意义(P<0.05)。治疗后患者的生存质量KPS评分比较也具有统计学意义(P<0.05)。见表1，表2。患者生存期随访观察6个月，观察组3个月以上生存率为95.65%(22/23)，6个月及以上82.60%(19/23)；对照组3个月以上生存率为72.00%(18/25)，6个月及以上56%(14/25)，组间差异具有统计学意义(χ2=7.447，P=0.007)。见图1。

表1 两组患者治疗后肿瘤标志物情况变化比较±s)

表2 两组患者治疗后不良反应及生活质量情况比较(n)

图1 患者生存期比较

3 讨 论

肺癌患者出现4R淋巴结转移时，可以是一个或者多个淋巴结转移，因此在胸部CT上会出现不同的断面CT表现，淋巴结周围分布有较多重要血管，并且与大气管及右肺上叶支气管相邻，因此治疗较为困难。

BAI〔7〕目前是不能手术切除的非小细胞肺癌的治疗手段之一，通过直接将细胞毒性药物灌注到肿瘤组织内，提高局部的药物浓度，而外周药物浓度并不增加，提高对肿瘤的杀伤能力，同时化疗药物不直接被肝脏灭活，主要经过肾脏直接排出体外，通过导管将化疗药物灌注到肿瘤组织处，肿瘤组织的局部药物浓度可以达到静脉给药时的8～48倍左右，进一步增加了药物杀伤肿瘤细胞的作用，抑制了肿瘤生长，延长了患者的生存期。

125I放射性粒子植入术在治疗恶性肿瘤过程中，属于近距离体内放射治疗，是将放射性粒子植入到肿瘤内，总的放射线剂量不大，但是绝大部分能量均能被肿瘤组织所吸收，治疗的主要优势在于适形性更高〔8〕，并且能持续发挥杀伤肿瘤细胞的作用，能限制肿瘤细胞的加速增殖，并且能使乏氧细胞再氧合，最大程度杀伤肿瘤细胞。本研究说明125I粒子放射源射程短，对周围正常组织损伤小，能有效减少周围重要器官的损伤〔9〕，效果显著。

针对4R区淋巴结进行放射性粒子植入术时，由于解剖的复杂性，所以穿刺时要注意〔10〕穿刺针到达主动脉和腔静脉交界处时，要暂停进针，退出尖锐针芯，置入末端平滑的针芯，用捻压法进行钝性分离，能提高进针的成功率；在穿刺进入内乳动脉时，也要暂停进针，注入少量空气，防止损伤内乳动脉；穿刺针在到达上腔静脉与主动脉弓时也要暂停进针，注入50 ml生理盐水，分离狭窄间隙。

中药辅助化疗对于转移性非小细胞肺癌已经是首选方法，能有效减少化疗药物引起的毒副作用和不良反应。黄芪多糖的药理活性成分包括各种多糖、皂苷、黄酮类化合物，在临床上有很多良好的治疗效果，能提高树突细胞(DC)表面分子CD40〔11,12〕等的表达，进一步诱导杀伤细胞(CIK)，能发挥对化疗患者的心血管保护作用，并且能够刺激化疗后骨髓、脾及外周血中造血干细胞增殖。本研究说明采用黄芪多糖注射液辅助治疗，能有效降低患者肿瘤标志物水平，减少化疗药物的不良反应，提高患者的生存质量。通过采用以上治疗组合，对于肺癌4R组转移后患者具有较好的临床疗效，并且能显著提高患者的生活质量和生存期。

4 参考文献

1吕金爽, 郑广钧, 杨景魁, 等.CT引导下125I放射性粒子植入治疗肺癌纵隔淋巴结4R组转移进针路径的临床研究〔J〕.中华临床医师杂志(电子版), 2012;6(16):4659-62.

2郭国华.125I放射性粒子肺内插植联合吉西他滨+顺铂支气管动脉化疗药物灌注化疗治疗中晚期非小细胞肺癌临床疗效观察〔J〕.中国现代医生, 2012; 50(32):152-3.

3郝利国, 申宝忠, 李任飞, 等.中晚期非小细胞肺癌联合治疗进展〔J〕.中国全科医学, 2012;15(33):3812-5.

4沈俊杰, 张俊祥, 谭元林.动脉灌注化疗联合125I粒子植入术治疗周围型肺癌的临床分析〔J〕.2013;28(1):51-52,61.

5吕金爽, 郑广钧, 杨景魁, 等.125I放射性粒子植入治疗恶性纤维组织细胞瘤术后肺转移瘤的短期效果观察〔J〕.中国综合临床, 2012;28(11):1191-3.

6刘士榕, 肖越勇, 吴 斌, 等.CT引导下125I放射性粒子组织间植入治疗纵隔转移性淋巴结〔J〕.中华放射学杂志, 2011;45(12):1190-3.

7郝利国.BAI联合黄芪多糖治疗非小细胞肺癌的临床疗效分析〔D〕.黑龙江:哈尔滨医科大学硕士论文, 2013.

8陈 为,于 淼, 房星宇.CT引导125I粒子植入术治疗非小细胞肺癌〔J〕.中国介入影像与治疗学, 2012；9(5):319-21.

9郑 琳, 郭晨阳, 黎海亮.吉西他滨、顺铂双路径用药联合125I粒子植入治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的临床对照研究〔J〕.中华放射学杂志, 2011;45(4):379-82.

10Gobardhan PD,Djaminb RS,Rommea RJ,etal.The use of iodine seed (I-125) as a marker for the localisation of lung nodules in minimal invasive pulmonary surgery〔J〕.Eur J Surg Oncol, 2013;39(9):945-50.

11Chiang K, Sung TL,Rice PR.Regulation of cyclin T1 and HIV-1 replication by micro RNAs in resting CD4+T lymphocytes〔J〕.J Virol, 2012;86(6):3244-52.

12Pierga JY,Hajage D,Bachelot T,etal.High independent prognostic and predictive value of circulating tumor cells compared with serum tumor markers in a large prospective trial in first-line chemotherapy for metastatic breast cancer patients〔J〕.Ann Oncol,2012;23(3):618-24.