老年泌尿系统结石患者输尿管镜下钬激光碎石术的疗效

李传章

(滕州市中心人民医院泌尿外科，山东 滕州 277500)

泌尿系统结石发病率可高达5%～15%，10年复发率可高达50%。泌尿系统结石治疗手段不断改善，从传统的开放手术，到体外冲击波碎石(ESWL)、气道弹压碎石术(URSL)等。钬激光是近年来出现的新技术，使泌尿系结石的治疗有了新的选择〔1〕。本文对比钬激光碎石术(HLL)和URSL治疗老年泌尿系统结石患者的疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象 2012年1月至2014年4月我科150例老年输尿管及膀胱结石患者随机分为HLL组80例85侧，URSL组70例78侧。两组基线资料无统计学差异(P均>0.05)。见表1。合并有高血压及糖尿病者围术期血压、血糖控制在合理范围内，排除控制不佳者、既往手术失败者、合并有严重的心、肾等脏器功能不全者、凝血功能障碍者、先天畸形和输尿管解剖结构异常者、其他不能耐受手术或不能配合治疗者。

1.2研究方法 两组手术在腰麻或持续硬膜外麻醉下进行，患者取截石位，将输尿管镜经尿道外口沿尿道插入膀胱内，膀胱结石通过旋转镜头观察结石位置；输尿管结石则将输尿管镜继续沿着输尿管间嵴探查到输尿管口后插入输尿管，灌注0.9%氯化钠溶液辨别结石所在位置。URSL是采用气道弹压碎石杆对准结石侧缘，通过高压气体能推动钢珠产生脉冲式震动，震动经碎石杆传递到结石表面从而将结石击碎。该方法碎石后的结石碎片一般较大，需配合结石钳等器械钳取碎块，并大量生理盐水冲洗〔2〕。HLL组沿输尿管镜插入光导纤维直抵结石位置，通常功率设置在0.8～1.2 J/10 Hz，合并输尿管息肉者功率可适当上调行切割或气化。结石一般粉碎较彻底，多不需要辅助工具取石。碎石后输尿管内留置双J管1～4 w。术前及术后2个月行超声及泌尿系统平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)检查了解结石位置、大小及结石是否排尽〔3〕。

表1 两组患者一般资料的比较±s)

1.3观察指标 单次手术碎石有效率、手术时间、术后疼痛程度〔视觉模拟评分(VAS)〕、2个月后结石清除率及并发症。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1单次碎石有效率的比较 两组输尿管上段结石治疗有效率差异无统计学意义(P>0.05)；输尿管中下段差异显著(P<0.05)；膀胱结石差异不显著(P>0.05)；HLL组总有效率高于URSL组(P<0.01)。见表2。

表2 两组单次碎石有效率的比较

2.22个月后结石清除率的比较 HLL组与URSL组2个月后输尿管上段结石清除率无统计学差异(P>0.05)；输尿管中下段差异显著(P<0.05)；膀胱结石无统计学差异(P>0.05)；HLL组总清除率高于URSL组(P<0.05)。见表3。

表3 两组2个月后结石清除率的比较

2.3手术时间及术后疼痛程度的比较 HLL组手术时间、术后VAS评分低于URSL组(P<0.001)。见表4。

表4 两组手术时间和术后VAS评分比较±s)

2.4并发症的比较 HLL组手术并发症(输尿管黏膜撕脱和狭窄各1例、术后发热3例)与URSL组(输尿管黏膜撕脱1例、输尿管狭窄和穿孔各1例、术后发热5例)无显著差异(5/80 vs 9/70，χ2=1.926，P>0.05)。

3 讨 论

钬激光是以钇铝石榴石(YAG)为激活媒质，掺敏化离子铬(Cr)、激活离子钬(Ho)、传能离子铥(Tm)的激光晶体(Cr：Tm：Ho：YAG)而制成的固体脉冲激光装置产生的新型激光。该激光为脉冲式激光，波长2.1 μm，时间极短约0.25 ms，瞬间功率达10 kW，产生的能量可使激光末端与结石之间的水汽化，形成的微小空泡将能量传导至结石，可粉碎各种成分及密度的泌尿系结石呈粉末状而得以清除；水分吸收的大量能量，减轻了对周围正常组织的损伤，钬激光组织穿透深度小于0.5 mm，输尿管镜直视下手术对黏膜损伤极轻微，且多呈一过性，一般不会发生输尿管出血、穿孔或狭窄，安全性较高。

本研究显示HLL总有效率优于URSL，这与众多研究结果一致〔4～6〕。显示出其独特的优势，这与以下几点有关：①膀胱结石手术时视野开阔、能清晰暴露结石位置，固定也相对容易；②激光损伤小，几乎没有出血，视野清晰不易模糊；③钬激光粉碎后结石颗粒小，容易冲洗及排出〔7〕。输尿管上段结石处理难度相对较大，这与位置高、进镜难度大，结石不易固定、被推动逆行向近心端甚至肾盂移行、结石与输尿管形成包裹性息肉等因素有关。钬激光在输尿管结石碎石中相对于URSL也具有优势，这可能建立在以下几点上：①碎石过程中结石位置不易变动，碎石操作过程连续易行，而URSL在输尿管结石时碎石杆容易推动结石向输尿管近心端移位，因此应先使用套石篮等器械固定结石；②结石逆行至输尿管上段或肾盂概率小，不会失去手术目标〔8〕；③激光可在软镜下进行，角度旋转视野范围大，相对于URSL只能在硬镜下操作更具优势；④合并有包裹性息肉的输尿管结石，可借助激光同时具备的气化、切割及止血功能，同时去除息肉并碎石；⑤对于嵌入输尿管黏膜内的结石钬激光可将其分离排出，而URSL对于此类结石则无能为力，强行弹压碎石反而容易将结石推入黏膜内〔9〕。激光碎石后结石颗粒小(<3 mm)，结石易于排出〔10〕。本文研究对象为老年人，病程长，结石密度大，处理难度相对增高有关。

术后发热考虑局部炎症反应吸收热，给予对症处理后，并发症都得以治愈，无严重并发症发生。URSL组1例并发输尿管穿孔，穿孔范围较小，未中转开放手术，保守治疗留置双J管后穿孔自行愈合。

HLL：①碎石时应从结石一侧逐渐蚕食，避免多点开花；②结石一次性粉碎成细小颗粒，避免逐个寻找小结石块并再次粉碎为结石粉末的过程；③碎石过程中激光能量不宜过大，通常功率设置在0.8～1.2 J/10 Hz，功率过大容易形成小结石块需再次碎石，同时加重对组织的损伤〔11〕。输尿管镜下HLL简单易学，并发症少，对于有一定腔镜基础的泌尿外科医师非常容易掌握，熟练掌握后手术时间较URSL手术也能更快捷〔12〕。

4 参考文献

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