生物型半髋置换和骨水泥半髋置换治疗高龄转子间骨折的随访比较

王 军 马世云 李龙杰

(沧州市中心医院骨二科，河北 沧州 061000)

股骨转子间骨折是老年人常见的髋部损伤，约占老年髋部骨折的49%，并以每年1%～3%的速度递增〔1〕。多数患者合并心脑血管及肺部疾患，长期卧床可能出现致命性并发症〔2，3〕。对老年股骨转子间不稳定性骨折应尽早手术治疗，使患者早期离床活动，提高生活质量，减轻患者家庭和社会的负担。转子间骨折虽然可以采用内固定方法治疗，但对于高龄不稳定转子间骨折患者，文献报道内固定治疗失败率可高达28%～56%〔4～6〕。近年来，越来越多的文献报道应用人工关节置换治疗股骨转子间骨折〔7～9〕。骨水泥人工股骨头置换术治疗老年不稳定性股骨转子间骨折是常采用的方法〔10〕，而随着生物型假体设计的不断改进，很多学者越来越倾向使用生物型假体〔11〕。因此，目前对高龄转子间骨折行人工股骨头置换使用骨水泥型还是生物型假体仍存在争议。本研究中，随访比较应用生物型加长柄及骨水泥型加长柄关节置换治疗高龄股骨转子间骨折的术后效果，讨论人工关节置换治疗高龄EvansⅢ型和Ⅳ型股骨转子间骨折的假体选择，指出术中术后注意事项。

1 资料与方法

1.1对象和方法

1.1.1一般资料 纳入标准：年龄>60岁，经X射线或CT确诊为单侧股骨转子间骨折患者。排除标准：合并其他部位外伤，精神疾病，全身条件不能耐受手术治疗患者。入选69例老年股骨转子间骨折患者，随机分为生物型加长柄组和骨水泥型加长柄组。生物型加长柄组33例，男11例，女22例；年龄64～79〔平均(72.2±3.7)〕岁。国际内固定研究学会(AO)分型：A1型4例，A2型24例，A3型5例。骨水泥型加长柄组36例，男16例，女20例；年龄66～91〔平均(78.0±3.1)〕岁。AO分型：A1型3例，A2型28例，A3型5例。部分患者合并高血压、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等慢性病。入院后全面检查，并申请院内会诊治疗相关疾病，手术前后合理用药避免深静脉血栓形成及其他并发症〔12〕。所有病例均常规拍摄双髋关节标准正位及患髋侧位X射线片，必要时行3D-CT重建评估病情选择手术方式。手术时间为入院后3～9 d，平均3.9 d，其中65例在7 d内手术。

1.1.2手术方法 生物型加长半髋组：手术采用连续硬膜外或气管插管全身麻醉。侧卧位，患侧在上，后外侧入路，切口在大转子处向下延长6～8 cm，切开皮肤皮下及髂胫束，于大转子附着部切断外旋肌及臀中肌前部，切开关节囊。于小转子上1 cm处截断股骨颈或直接剥离转子间骨折断端(用取头器取出股骨头及颈部)；持骨器夹持或钛制捆绑带预捆扎股骨近端骨折断端，行股骨近端髓腔扩，“C”型臂X线机透视评估假体在髓腔中的位置、深度和占有率，确保生物柄植入后在髓腔中的良好位置和骨质紧街压配。满意后插入适配的相应型号股骨柄假体。股骨假体均使用非骨水泥型全涂层矩形柄(Zweymtiller SL-PLUS柄，Smith&Nephew公司，美国)使骨折处适当嵌插；选择合适大小的股骨头假体植入，复位髋关节，检查髋关节活动度和稳定性。对大转子处骨折块可辅助克氏针或缝合固定。切口放置闭式引流，分层缝合切口。

骨水泥型加长半髋组：患者侧卧位，采用髋关节外侧切口入路，切口长6～8 cm。尽量多地保留臀中肌在股骨转子项部的附着点，打开关节囊，距小转子1 cm处截骨，取出股骨头和小的碎骨片，骨折块复位，用克氏针或钢丝固定。以小转子方向确定前倾角，髓腔锉由小到大依次扩髓，用标准骨水泥技术向髓腔内填充骨水泥，参照股骨距植入股骨柄，保持前倾10°～15°。选择适宜长度的双动头安装。放骨水泥时注意血压变化，并予心电监护。骨水泥完全凝固前加强固定大小转子骨折块，关节复位人工髋关节复位后，假体股骨头中心应与复位好的大转子顶处于同一水平线上，并测试关节各方向活动情况。置换后常规放置1根负压引流管。

1.2术后处理 置换后患肢穿“丁”字防脱位鞋保持外展中立位，置换后第2天引流量少于50 ml时拔除引流管，并拍摄髋关节X线片观察假体位置。置换后3 d开始下床扶拐非负重活动，6 w后开始扶拐负重活动。

1.3主要观察指标 两组手术时间、术中出血量、术后下床锻炼时间、两组并发症比较。采用改良Harris疗效评分标准评估患髋受伤前与术后3、6、12个月髋关节功能评分。观察记录患者疼痛、患肢活动范围、日常活动、步态、肢体畸形以及并发症发生情况。

1.4统计学方法 应用SPSS16.0对结果进行χ2检验(Pearson Chi-Square法)及单向方差分析(One way ANOVA)。

2 结 果

两组治疗后均无切口感染；两组各有2例出现患肢深静脉血栓形成，经应用抗凝药后治愈。69例患者获得随访，12～18个月，平均14.6个月。无死亡病例。除生物组较骨水泥组手术时间更短，心肺事件发生率(1例 vs 5例)更低，其他观察指标无统计学意义。见表1，表2。

表1 两组患者治疗情况对比±s)

表2 术前、术后3、6、9个月随访患者Harris评分比较±s)

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是高龄患者的常见病和多发病。目前，多数学者对股骨粗隆间骨折支持积极的手术治疗，并以坚强内固定如动力髋螺钉、股骨近端髓内钉、Gamma钉等为首选，但对骨折不稳定、合并严重骨质疏松和有内科并发症的患者，内固定系统抗旋转、抗压力功能不足，术后内固定的失败率达3%～16.5%；若股骨内侧骨皮质完整性遭到严重破坏，术后失败率达16%～21%；若合并严重骨质疏松，失败率可高达36%～54%〔13〕，从而出现髋内翻甚至骨迟延愈合、不愈合，且内固定治疗后均需要一段时间的卧床，易发生肺炎、压力性溃疡、泌尿系统感染等并发症，使患者功能不佳的脏器进一步衰竭，严重者出现多器官衰竭，病死率较高〔1〕。近年来越来越多的医生选择人工股骨头置换来治疗老年转子间骨折。Choy等〔14〕应用半髋关节置换术治疗老年性转子间骨折，没有出现明显的力学和渐进性假体下沉。Chan等〔17〕认为，采用骨水泥型半髋关节置换治疗高龄患者股骨粗隆间骨折优于内固定。半髋置换可迅速恢复行走功能，减少骨萎缩，尽量减少术后并发症及尽快恢复到伤前状况，改善全身情况。Kayali等〔15〕及Kim等〔16〕比较半髋关节置换和动力髋螺钉(DHS)及股骨近端髓内钉(PFN)内固定治疗不稳定转子间骨折患者，三者在住院时间、手术时间、手术输血及临床效果方面相似，而关节置换组有较早的完全负重时间。本实验说明人工股骨头置换术是治疗老年转子间骨折的良好选择。

目前对于老年转子间骨折行人工股骨头置换，关于假体的选择有着不同看法。个别医生使用普通股骨假体进行人工股骨头置换，但目前绝大多数学者建议使用加长股骨柄进行置换手术。由于股骨转子间骨折关节置换假体的稳定性是通过股骨柄与股骨髓腔内壁之间的充填锁定完成，而非小转子区域压力骨小梁应力集中的支撑作用，所以此手术以选用远端固定型假体为宜。Haidukewych等〔17〕研究认为，使用加长型股骨柄可以增加假体稳定性。由于股骨近端骨折，须选择长柄假体使柄的远端向股骨有支持强度部分至少有超过70 mm的固定，才能使假体达到相对稳定的固定〔18〕。笔者实验的两组患者采用的均为加长型股骨假体，均取得满意的临床效果，随访骨折愈合良好，假体无明显松动下陷。

对于使用骨水泥假体还是生物型假体也存在着较大争议。既往多数学者针对老年股骨转子间骨折的患者建议采用骨水泥固定，因为其能够提供即刻的机械稳定，便于术后早期下地，而且通过骨水泥的保护作用可减少髋关节重建部位骨质的应力，有利于骨折愈合。然而，骨水泥型假体也存在着一些弊端。除了应用骨水泥的手术时间长、创伤大、二次翻修十分困难，甚至会引发骨水泥综合征(如心肌毒性、血压下降、休克甚至猝死)等严重后果。据不完全统计，由于人工关节置换使用骨水泥而造成死亡的患者全世界每年达上千人，还不包括数倍于此中毒后经救治生存的患者。据资料显示，高达100%使用骨水泥的患者术中均出现血压下降等现象，大都需要立即给予激素、麻黄素甚至多巴胺等紧急处理；也可在骨水泥植入前用盐酸肾上腺素盐水冲洗骨髓腔〔19〕。骨水泥固定假体术中要求采用第三代骨水泥技术，髓腔需达到无血状态，对股骨转子间骨折行关节置换术髓腔准备很难达到无血状态，因此术后中远期固定效果有时差强人意。鉴于上述原因，且随着假体设计理念的改进，近年来越来越多的医生推荐使用生物加长柄对老年转子间骨折进行人工股骨头置换术。目前广泛采用的加长柄生物型股骨假体柄通过股骨远端与股骨紧密压配、充填锁定使假体应力集中范围下移，股骨近端的应力相应减少，加之股骨假体呈矩形横截面设计可承受轴向压力及抗旋转扭力〔20〕，可提供即刻假体稳定，且能在髓腔内留下足够空间，利于髓内血管生长，保证髓腔血供。不同于传统的近段涂层的非骨水泥假体，此种假体提供更大的喷涂床，便于日后骨组织长入，有利皮质骨的长入，获得更大的固定强度，达到长期的生物固定。另外，这种构型对于假体二期的生物学固定亦非常重要，可避免股骨近端复杂的骨质重建，缩短手术时间，减少出血量。与骨水泥半髋关节置换术相比，操作简便，避免骨水泥操作中髓腔准备的无血要求，也避免了 “骨水泥病”的发生。本实验行生物型假体置换组无论从术后并发症、感染率、下地及骨折愈合时间都无统计学差异，且比骨水泥组有较短的手术时间及心肺事件，体现了生物假体的临床优势。

对于治疗老年股骨转子间骨折的人工髋关节置换需要注意以下几点：(1)在这类关节置换中由于在安装假体柄时无大、小转子的参照，所以假体的植入深度和前倾角很难确定。我们认为术前对患者X线片的详细分析、健侧模板测量和术中股骨距残片长度测量对确定假体安装深度有直接帮助。而前倾角度则完全依靠经验和观察膝关节方向来确定，在扩髓及安放假体时，可将患肢屈膝90°，以股骨髁冠状面为标准向外前方旋转10°～15°。(2)术中复位大小转子时，注意保护髂腰肌与臀中肌，尽可能不做剥离，或剥离后尽可能重建。研究表明在行走中支撑相时，髋外展肌群负荷可达体质量的2.6～2.8倍，其无力是造成脱位的主要原因〔21〕。(3)术中应重点修复与重建股骨距，能有效预防术后假体下沉，还能有效预防术后股骨的劈裂骨折。(4)由于转子间骨折不稳定和骨质疏松严重，无论是采用骨水泥固定假体还是非骨水泥固定假体，初始稳定性非常重要。股骨髓腔的精确制备是保证假体长期稳定性的重要因素。此类患者因骨质疏松，股骨皮质变薄，髓腔容积扩大，术中不要盲目依次增大假体试模犁号，必要时行“C”型臂X线机透视了解假体在股骨髓腔的充填率。精确的扩髓有助于预防假体插入时股骨骨折的发生，保证骨质与多孔涂层之间的紧密接触〔22〕。(5)有报道生物型假体引起严重的骨量丢失，而出现假体下沉。所以术后患者的抗骨质疏松治疗尤为重要。

综上所述，对于老年转子间骨折，本着减少卧床时间及其并发症，尽快恢复行走能力，提高患者的生活质量的原则，可将人工股骨头置换作为一种积极有效的治疗方法。而使用加长型生物假体避免了应用传统骨水泥假体时的骨水泥反应，且有着相近的临床效果，不失为一种理想的假体选择。

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