老年肺癌手术患者胸腔引流管不同拔除时机的对比

李 伟 金 哲 段东奎

(南阳市中心医院胸外科,河南 南阳 473009)

肺切除术后，残腔的及时闭合会减小并发症的发生。一般临床上肺叶切除后，采用胸腔引流，该方法能将胸腔内的液体与气体排除，对肺的复张起到促进作用〔1〕，对胸腔内积血、积气的治疗效果明显，气胸胸腔引流管常规放置于锁骨中线第2肋间〔2〕，血胸引流一般在腋中线与腋后线间第6或7肋间〔3〕。留置时间通常是在48～72 h，其是有创操作，因此具有一定的并发症发生率〔4〕，如疼痛、肺部感染等增加，若延长引流管的留置时间必会增加并发症的发生〔5〕。目前，对于引流管拔管时机的问题仍未有统一的标准，特别是对老年患者胸腔引流管的拔除时机的研究很少。本研究通过对老年肺叶切除后引流管不同拔管时机的观察，拟探讨早期拔管是否适合老年肺癌手术患者。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年5月至2013年1月我院收治的老年肺癌患者行肺叶切除术98例，纳入标准：(1)具有行肺叶切除术的适应证；(2)无生理性手术禁忌证；(3)术中严重粘连与封闭胸均未出现；(4)术前、术后蛋白质水平均未降低；(5)术后无出血。排除标准：(1)伴有内脏功能严重不全，血胸、乳糜胸或脓胸；(2)经胸部X线检查显示肺部感染、肺不张、持续漏气等；(3)纵隔淋巴结转移。

将98例患者随机分为两组，观察组患者是当胸腔引流量≤300 ml/24 h时拔除引流管，对照组患者胸腔引流量≤100 ml/24 h时。其中观察组48例，常规组50例。两组患者年龄、性别、吸烟史、既往史、TNM分期、手术方式、手术部位、切除肺叶数量、手术时间、胸腔引流管数量等方面差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1手术情况与引流管的放置 17例患者行胸部小切口，81例行胸腔镜肺叶切除术。术前，以第一代或第二代头孢菌素类抗生素为预防性用药；术中，采用切割缝合器切割血管、支气管及肺；术后，主要采用硬膜外镇痛或者静脉自控镇痛，并指导患者做深呼吸及咳嗽训练等。气管内插管一般在手术室或者复苏室内拔除。

胸腔引流管一般放置于腋中线第7肋间靠近下一肋骨上缘置入直型引流管，若切除的是上叶，则按照常规于锁骨中线第2肋间再放置一根硅胶引流管。引流管安放后，用粗线缝合皮肤固定引流管，预防脱落。同时，引流管连接水封瓶，但不用负压吸引引流。

1.2.2术后管理 术后观察引流液的性状与容量，并作记录；术后1 d行胸部X线片，对患者的余肺复张情况与引流管的位置进行仔细观察；术后24 h、拔管后，立刻对引流管内液体进行生化检查和胸腔积液常规，同时抽取患者静脉血进行生化检查和血常规。分别于引流管拔除后24 h、术后1 w对所有患者行胸部X线检查。对于术后或拔除胸管后出现感染、高热、呼吸困难和胸痛等并发症时，行胸腔穿刺或引流。

1.2.3胸腔引流管拔除的临床指征 (1) X线检查显示余肺完全复张，即基本没有残腔;(2)咳嗽时，引流瓶内未产生气泡;(3)引流液为非血性、非脓性及非乳糜性液体;(4)胸腔引流量标准：观察组≤ 300 ml/24 h，对照组≤ 100 ml/24 h。当患者具备以上临床特征时，于深吸气末引流管拔除，同时将引流口用凡士林纱布迅速覆盖，以免胸腔内有空气进入。

1.2.4疼痛评分指标 采用视觉模拟评分法〔6〕(VAS)评估患者拔管后12、24 h的疼痛程度。患者自评疼痛程度，疼痛程度由0～10分依次加重，0 分表示无痛；≤3 分提示疼痛程度轻微； 4～6 分提示疼痛程度明显并且影响睡眠，但尚可以忍受；7～10分表明疼痛程度强烈，不能忍受。在患者完全清醒后且未服用止痛药物下进行疼痛程度的评估。

1.2.5临床观察指标 (1)患者手术后的住院时间；(2)术后患者引流管的留置时间；(3)术后24、48 h胸腔引流量；(4)术后1 d以及引流管拔除后24 h的X线检查情况；(5)术后以及引流管拔除后患者的并发症，有肺部感染、发热、胸腔出血、胸膜残腔、肺不张、脓胸、胸腔积液残留、皮下气肿、呼吸功能不全等；(6)从引流管拔除后到出院后1 w，患者再次胸腔穿刺率和置管率以及胸腔积液的复发率，其判断标准是患者直立位胸部X线显示肋膈角圆钝，表明有少量胸腔积液；(7)术后24 h与拔管即刻的胸腔积液常规和生化指标。

2 结 果

2.1两组患者术后一般情况分析 观察组在拔管后12、24 h疼痛程度得分均显著低于对照组(P<0.01)，观察组拔管后24 h疼痛程度得分显著低于拔管后12 h(P<0.05)，对照组拔管后24 h疼痛程度得分显著低于拔管后12 h(P<0.05)。两组的术后住院时间差异显著(P<0.01)；观察组的术后引流管留置时间显著低于对照组(P<0.01)。观察组术后48 h引流量显著低于术后24 h(P<0.05)，对照组术后48 h与24 h的引流量差异也显著(P<0.01)。术后1 d以及拔管后1 d，两组患者的胸部X线检查结果差异均不显著(P>0.05)。术后以及拔管后两组患者的并发症发生率、胸腔积液的复发率、再次胸腔穿刺率差异均不显著(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术后一般情况比较±s)

2.2两组术后24 h与拔管即刻的胸腔积液分析 两组胸腔积液葡萄糖含量、胸腔积液与血清总蛋白含量比值、胸腔积液与血清血细胞比容比值差异均不显著(P>0.05)。见表2。

2.3两组患者的随访情况 患者出院后，随访两组患者1 w，无胸闷、呼吸困难等临床症状，胸部X线复查结果未见异常。

表2 两组术后24 h、拔管即刻的胸腔积液常规与生化结果比较±s)

3 讨 论

胸腔引流是肺部切除术后处理的一种常规操作，胸腔引流管拔除时机这一问题得到许多学者的关注，但到目前为止仍没有达成统一的标准。国外研究〔7〕认为，只要在对手术效果与并发症没有影响的前提下，是可以早期拔除引流管的，早期拔管可以有效地减轻患者术后疼痛程度，术后肺部并发症的发生率有明显的降低，明显缩短了患者的住院时间，同时减少了患者的住院费用。关于引流量的界定问题目前也没无一致的标准，一般认为引流量在100～200 ml/24 h〔7〕。近些年有学者〔8〕报道，引流量≤ 300 ml/24 h时可以拔管，甚至≤450 300 ml/24 h时亦是安全的，只要术后1 d患者未发生持续性漏气和出血，不管引流量的多少都可以拔除引流管。张晔等〔9〕根据胸液交换量推算出胸腔积液发生的阈限值，从而确定了300 ml/24 h为早期拔管阈值。

然而，目前并无对老年患者引流量在多少时适合拔管的研究。由于老年患者作为一个特殊的群体，老年人患肺癌有增多的趋势〔8〕，该类患者对开胸手术的耐受差，一般行胸腔镜肺叶切除术〔10〕，胸腔镜肺叶切除术是治疗老年肺癌患者一种有效的外科手术〔11〕，而且对老年患者术前心肺评估与术后围术期的管理很关键〔12〕。本研究结果与以往研究结果一致〔9，13〕。

综上，当胸腔引流量≤ 300 ml/24 h时拔管对于老年肺癌手术患者也是适用的，并且安全有效，能明显缓解老年患者术后疼痛，促进患者康复，缩短住院时间。

4 参考文献

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