应用不同浓度舒芬太尼效应室靶控输注在老年冠心病患者全麻诱导及气管插管过程中对血流动力学的影响

余德华

(绍兴市人民医院麻醉科 浙江大学绍兴医院，浙江 绍兴 312000)

在全麻诱导及气管插管时，老年冠心病(CHD)患者的血流动力学的稳定性受到影响，医生在临床上常常应用局部麻醉药物或β-受体阻滞剂等药物来抑制患者剧烈的心血管反应。舒芬太尼，芬太尼N-4噻吩基衍生物之一，临床效价高，具有起效迅速，安全性高，镇痛效果明显，维持稳定血流动力学状态的特点〔1〕。老年CHD患者行全麻诱导和气管插管是刺激较强的操作，操作中会造成患者儿茶酚胺的大量释放，进而严重影响患者的心血管系统和呼吸系统中枢神经〔2〕。目前，舒芬太尼具有良好的应用效果，但尚无公认的最佳剂量，本文拟研究老年CHD患者全麻诱导及气管插管过程中不同浓度剂量的舒芬太尼通过靶控输注的方式对血流动力学的影响。

1 材料与方法

1.1一般资料 选择我院54例择期手术的老年CHD患者，其中男30例，女24例，年龄59～78〔平均(67.4±7.8)〕岁，均为美国麻醉师协会(ASA)评级标准Ⅰ或Ⅱ级，且患者术前均无未经控制的高血压，并在围术期期间不曾服用过阿片类药物，另外患者无插管困难的身体体征和插管失败的经历。依据舒芬太尼的靶控输注浓度将患者分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，Ⅰ组男10例，女8例，年龄(67.8±12.1)岁，体重(65.1±9.7)kg；Ⅱ组男9例，女9例，年龄(71.2±7.9)岁，体重(63.2±10.2)kg；Ⅲ组男11例，女7例，年龄(69.2±11.2)岁，体重(66.4±15.4)kg，三组患者的性别、年龄、体重差异不显著(P>0.05)。

1.2方法 54例患者术前均避免使用药物，并在进入手术室后行血压、心率(HR)、血氧饱和度、心电图等基础生命体征的监测，同时开放左上肢静脉通路，预置静脉套管针，输注羟乙基淀粉120/0.4，6.0 ml/kg，并用脑电双频指数(BIS)监测患者镇静深度，丙泊酚和舒芬太尼使用Ochesta麻醉输入工作站在患者吸氧3 min后进行靶控输注，三组的舒芬太尼效应室靶控浓度为I组0.45 ng/ml，Ⅱ组0.55 ng/ml，Ⅲ组0.65 ng/ml，在1 min后开始靶控输注丙泊酚，如果给药后3 min患者意识仍然不消失，可适当上调丙泊酚浓度〔3〕。待患者意识消失后静注0.1 mg/kg维库溴铵，2 min后行气管插管。在机械通气期间不予患者任何刺激，若患者血压收缩压低于80 mmHg，时间超过60 s，静脉注射麻黄碱或多巴胺。

1.3观察指标 分别记录54例患者在麻醉前(T1)，意识消失(T2)，气管插管时(T3)，插管后1 min(T4)和5 min后(T5)五个时间点的HR、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和平均气道压(MAP)的具体数值。

2 结 果

2.1插管条件情况评分 本文54例患者中，无1例肌肉僵直或通气功能障碍的情况发生。Ⅰ组17例评分≤2分，满意度为94.4%；Ⅱ组16例评分≤2分，满意度为88.89%；Ⅲ组18例评分≤2分，满意度为100%；Ⅰ组评分>2分1例，Ⅱ组2例，Ⅲ组0例。

2.2三组患者麻醉诱导期间HR、SBP、DBP、MAP的变化 T1、T2、T3、T5时点的MAP、HR、SBP和DBP无统计学意义(P>0.05)。MAP在T4时点Ⅰ与Ⅱ、Ⅲ组相比上升显著(P<0.05)，而Ⅱ、Ⅲ两组之间差异无统计学意义(P>0.05);另外，HR在T4时点Ⅰ组上升幅度较Ⅲ组明显(P<0.05)，而三组之间的组间差异无统计学意(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者麻醉诱导期间HR、SBP、DBP、MAP的变化(n=18，±s)

3 讨 论

当机体受到内外环境因素及社会心理因素等刺激作用时，如躯体创伤、感情创伤或感染等，机体出现的全身性非特异性适应反应称为应激。在患者全麻诱导期及气管插管操作后的30～50 s，会造成患者的血流动力学状态剧烈波动，时间可长达3～5 min，患者临床表现为血压上升，心率加快，尤其对老年CHD患者带来巨大危害，进而诱发脑血管意外。所以如何控制患者的应激反应及患者麻醉过程中的安全显得尤为重要。到目前为止，舒芬太尼虽然具有良好的临床应用效果，但尚无公认的最佳剂量，使舒芬太尼的临床应用受到了局限。

丙泊酚在临床上起效迅速，作用时间短，具有降低术后恶心、呕吐等不良反应的优点，是临床上广泛应用的静脉麻醉药物〔4〕。有报道表明，在全麻诱导过程中，如果采用缓慢、恒定的小剂量丙泊酚输注方式，可以稳定血流动力学状态并获得满意的麻醉深度。应用的舒芬太尼，具有高脂溶性和广泛的组织摄取率，直接或间接地增大了药物的分布容积，有效延长药物的排出时间；同时，又因其血药浓度快速下降的特点，可以迅速在血浆和组织间达到平衡，进一步延长了药物的作用时间。研究〔5〕表明，靶控输注在稳定血流动力学状态上具有较大优势。因此，本研究采用不同浓度的舒芬太尼复合使用丙泊酚在Ochesta麻醉输入工作站进行靶控输注，使老年CHD患者在充分镇静的同时，最大限度地降低丙泊酚对血流动力学稳定性的影响，以利于观察舒芬太尼在全麻诱导及气管插管过程中对老年CHD患者的血流动力学稳定性的影响〔6〕。

本研究显示，患者各个时间点的MAP和HR都在气管插管要求范围内(70%标准值

由此可见，舒芬太尼不仅可充分降低机体压力感受器的敏感性，还可有效阻断气管插管时来自患者咽喉刺激的传入。其良好的血流动力学稳定作用在老年CHD患者的全麻诱导及气管插管中有着广阔的应用前景，值得临床推广。

4 参考文献

1过 伟，胡毅平，吴硕雄，等.七氟烷吸入诱导复合瑞芬太尼或芬太尼鼻内滴注用于小儿气管插管全麻的临床研究〔J〕. 实用医学杂志，2010；26(21):3984-5.

2袁治国. 舒芬太尼在老年冠心病病人全麻诱导中对血流动力学的影响〔J〕. 中国老年学杂志，2008；28(9):893-4.

3徐凯智，李宇虹，杨 莉，等. 国产舒芬太尼单次注射对老年手术患者药代动力学的影响〔J〕. 中国老年学杂志， 2010；30(18):2593-4.

4张 霞，白晓峰，周 青，等.右美托咪定和咪唑安定复合芬太尼用于清醒经鼻盲探气管插管的比较〔J〕. 华西口腔医学杂志，2013；31(3):253-6.

5梁 桦，杨承祥，王汉兵，等. 靶控输注舒芬太尼或芬太尼对冠心病患者围术期血小板活化及炎症反应的影响〔J〕. 广东医学， 2012；33(21):3318-21.

6徐凯智，靳彦涛，杨 莉，等. 心脏手术患者中国产舒芬太尼单剂量给药的群体药代动力学特点〔J〕. 中国老年学杂志， 2012；32(20):4412-4.

7牛晓娟，刘 炜，孙红芳. 舒芬太尼对老年患者气管插管时血流动力学的影响〔J〕. 临床麻醉学杂志， 2010；26(7):593-4.