硬膜外阻滞对全麻下老年腹腔镜胃癌根治术患者认知功能障碍的影响

周尚尤 张旭辉

(郑州大学附属洛阳中心医院麻醉科，河南 洛阳 471003)

术后认知功能障碍(POCD)被认为是患者全麻术后常见的一种中枢神经系统并发症〔1,2〕，给患者生活质量的提高造成严重威胁，不利于患者的预后。如何采取有效的措施进行治疗日益成为临床研究的焦点。目前，有研究认为〔3,4〕，炎症反应是导致患者POCD的重要因素，硬膜外阻滞能使各种伤害性刺激导致炎症介质释放的可能性明显降低。但对于硬膜外阻滞能否有效发挥预防POCD发生的作用尚待进一步研究。本文旨在探讨硬膜外阻滞对全麻下老年腹腔镜胃癌根治术患者POCD的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2009年6月至2013年3月我院收治的84例胃癌并择期行腹腔镜胃癌根治术治疗患者的临床资料，年龄62～89岁。麻醉前患者美国麻醉师协会(ASA)分级〔5〕均为Ⅰ级或Ⅱ级；简易精神状态检查量表(MMSE)〔5〕评分均>23分。排除患有神经系统疾病或者精神病的患者、长期采用抗抑郁药物或者镇静类药物治疗的患者、长期酗酒者以及存在药物依赖史的患者。与所有患者或其家属签署知情同意书。将患者随机分为观察组和对照组，各42例，观察组男24例，女18例，年龄(72.35±4.28)岁，体重(58.12±6.44)kg，ASAⅠ级22例，Ⅱ级20例；对照组男25例，女17例，年龄(72.31±4.09)岁，体重(58.11±6.37)kg，ASAⅠ级20例，Ⅱ级22例。两组患者一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 术前常规准备，患者入手术室后，将其上肢静脉通道迅速开放，给予心电监护，对患者的心率、血压、血氧饱和度、呼吸、脉搏等指标进行监测。在胸8与胸9间隙硬膜外进行穿刺置管术，在左侧桡动脉行穿刺置管术对有创血压进行监测，采用脑电双频指数(BIS)监测仪对BIS进行监测。按照0.03 mg/kg、1.0～1.5 mg/kg、3～4 μg/kg、0.9 mg/kg的剂量分别给予咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵静脉注射进行麻醉诱导。对患者进行气管插管术后将呼气末二氧化碳(PETCO2)保持在35～45 mmHg的范围。麻醉维持按照0.15～0.25 μg·kg-1·min-1的剂量静脉输注瑞芬太尼、按照2.5～3.0 μg/ml的血浆靶浓度靶控输注丙泊酚。术中将BIS值维持在45～55之间。观察组于切皮前0.5 h给予0.25%罗哌卡因、0.04 mg/ml布托啡诺等药物10 ml进行硬膜外腔注射。缝皮结束前10 min时，两组患者均按上述方法给予硬膜外注射，然后连接珠海福尼亚医疗设备有限公司提供的病人自控硬膜外镇痛泵，采用2 ml/h的背景剂量、0.5 ml的病人自控镇痛量将200 mg罗哌卡因、4 mg布托啡诺镇痛药物稀释至100 ml在15 min内泵入。若患者术后镇痛效果较差，硬膜外注射0.25%的罗哌卡因、0.04 mg/ml的布托啡诺等药物混合液4～7 ml，确保患者的疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分不高于3分。

1.3观察指标 分别于麻醉诱导前、术后6、12、24 h采集2 ml患者的颈内静脉血，采用酶联免疫吸附双抗体夹心法对患者的血清S-100β蛋白浓度进行监测。分别于麻醉前及术后72 h进行MMSE评分，若MMSE评分低于21分则判定为POCD，观察记录POCD的发生率、失血量、麻醉及手术时间、补液量等情况。

2 结 果

2.1患者麻醉及手术情况比较 两组患者手术及麻醉时间、麻醉药给药剂量、失血量、补液量等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉及手术情况比较±s,n=42)

2.2患者不同时间点血清S-100β蛋白浓度比较 与麻醉诱导前相比较，两组患者术后6、12、24 h的血清S-100β蛋白浓度均显著提高，其中以术后12 h时提高程度最为显著；观察组患者术后6、12、24 h时血清S-100β蛋白浓度均显著低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点血清S-100β蛋白浓度比较(ng/ml,±s,n=42)

2.3术后72 h内POCD的发生率比较 术后72 h内观察组患者POCD发生率〔38.10%(16/42)〕明显高于对照组〔47.62%(20/42)〕(P<0.05)。

3 讨 论

随着人口老龄化的不断深化以及胃癌发生率的不断攀高，采取腹腔镜胃癌根治术治疗的老年患者日益增多，POCD的发生率亦呈现出上升的趋势〔6,7〕，严重威胁老年患者的生存及生活质量，影响其手术治疗效果的发挥，甚至部分患者可能发展为痴呆。目前，发病机制尚不十分清楚。但有学者认为〔3〕，年龄、低氧血症、低血压、麻醉及手术创伤等因素对其发病具有重要的影响。

血清S-100β蛋白作为由2个β亚单位组成分子量是21 kD的一种酸性蛋白〔8〕，生物半衰期达2 h，主要在肾脏进行代谢以及消除。由于其在脑组织中具有丰富的含量，在中枢神经系统具有较高的特异性，能对酶的活性进行调节，促使细胞骨架产生发生运动，加快细胞生长、分化，并且能对神经元、炎性细胞及血管内皮细胞的活性进行调节；因此，被认为是中枢神经系统疾病常用的生化检测标志物。正常情况下，血清S-100β蛋白基本上不能通过血脑屏障，但颅脑发生损伤后患者机体内的血清S-100β蛋白可快速升高，故不少学者〔8,9〕认为，血清S-100β蛋白的变化能作为颅脑损伤及认知功能的一个特异性评价指标。本研究说明麻醉术后患者可能存在一定的颅脑损伤及POCP。观察组患者麻醉后POCD的发生率明显降低，考虑主要与观察组于切皮前0.5 h给予0.25%的罗哌卡因、0.04 mg/ml布托啡诺等药物10 ml进行硬膜外腔注射有关。通过硬膜外阻滞，将伤害性刺激至中枢神经系统的传导途径阻断，并减少了炎症因子的释放〔10,11〕，进而在一定程度上预防了POCD的发生。

综上所述，硬膜外阻滞能在一定程度上预防全麻下腹腔镜胃癌根治术老年患POCD的发生。

4 参考文献

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