老年住院营养不良患者应用自制肠内营养制剂的疗效

康 婷 赵蕴华 火少晔 姚晓璐 陈霞飞

(复旦大学附属上海市第五人民医院营养科，上海 200240)

住院患者中尤其是外科危重患者中营养不良发生率达40%～60%〔1〕。30年前，患有严重的胃肠道或其他疾病的患者，即使在药物治疗下还常常死于与营养不良有关的并发症如免疫功能损害等。而有些危重患者，在入院后通常会很快出现营养不良。传统的营养疗法如胃肠外营养，患者难以长时间应用〔2〕。本研究采用科室自制肠内营养液对患者进行营养支持。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2009年2～10月在我院神经内科、神经外科、ICU等科室住院的重症患者123例，SGA法营养评价均为中重度营养不良，单纯使用自制肠内营养制剂，伴随症状，感染82例，多器官损害52例，消化道出血3例，切口不愈4例，腹泻12例，便秘15例，误吸3例，高血糖40例，胃潴留1例，电解质紊乱40例，应激性溃疡2例。患者男性70例，年龄(68.51±15.74)岁；身高(168.44±7.36) cm；体重(58.33±12.58) kg；体质指数〔3〕(BMI， 18.82±6.88) kg/m2；女性53例，年龄(68.60±14.28)岁，身高(159.88±6.08) cm；体重(58.26±19.66) kg；BMI(22.61±8.01) kg/m2。

1.2方法 采用科室自制的肠内营养制剂，配方:1 000 ml营养液中，80%浓缩乳清蛋白粉55 g；50%植脂末55 g；麦芽糊精117 g；复合维生素制剂，复合微量元素制剂。营养液的能量浓度为1 kCal/ml，每位患者均按照30 kCal·kg-1·d-1的剂量给予营养液。患者平均入院后5.3 d开始使用肠内营养液。于开始使用肠内营养液后1、7、14、21、28 d分别取清晨静脉血1次。

1.3人体测量指标与方法 BMI>25 kg/m2肥胖，24.0～24.9 kg/m2超重，18.5～23.0 kg/m2营养状况正常，BMI<18.5 kg/m2为营养不足。其中超重和肥胖统称营养过剩；三头肌皮褶厚度(TSF)：用测定点为患者左上臂背侧中点，即肩脚骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上方约2 cm处。被测者上臂自然下垂，测定者以左手拇指和食指将皮肤连同皮下组织捏起呈皱褶，捏起处两边的皮肤须对称。然后从拇指下测量1 cm左右处皮褶厚度，连续测定3次后取其平均值。TSF正常参考值为:男性12.5 mm，女性16.5 mm〔4〕；上臂肌围(MAMC)可由上臂围AMC值和TSF值求得，正常参考值为:男24.8 cm，女21.0 cm。

1.4生化指标的测定方法 血清蛋白质指标总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(HGB)〔5〕、前白蛋白(PA)等采用全自动生化分析仪测定；营养免疫指标:总淋巴细胞计数(TLC)，可由白细胞计数(WBC)和淋巴细胞百分比(LYM%)计算求得，WBC和LYM%由全自动血常规检测仪测定。血清微量元素包括K、Ca、P、Cl、Na、Mg等，采用八元素标准型微量元素分析仪检测。免疫指标包括IgA、IgG、IgM等，采用免疫散色比浊法检测。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行χ2检验和ANOVA检验。

2 结 果

2.1血生化指标检测结果 患者在整个病程中HGB有显著改变，随着肠内营养液应用的时间的延长，HGB值有显著提高；应用第1周后，患者TLC有显著变化，表明患者的免疫力有所增强，应用3～4 w后，患者的TSF有显著提高，表明患者营养状况改善。见表1。

2.2血免疫指标 在整个病程中，患者血清IgA、IgG、IgM均无明显变化。说明这一配方的营养液作为肠内营养支持，可以达到患者高代谢状态的营养和代谢支持目的。不排除有原发病(或并发症)转归及不同时段营养指标变化的结果。见表2。

表1 血生化指标检测结果±s，n=123)

同1 d比较：1)P<0.05

表2 血免疫指标检测结果±s，n=123)

2.3患者住院情况 患者平均住院天数为49.96 d，营养支持的费用占住院总费用4%。

3 讨 论

肠内营养可使营养物质经门静脉吸收入肝，促进肝蛋白质合成。营养物质经肠道吸收后，对肠黏膜有直接营养作用，实现从门脉系统供给营养底物，又能满足肠黏膜对营养物质的需求。对于危重患者,只要其还具有胃肠道功能就应该给予肠内营养,自配的营养液价格低廉，取材容易，更适宜居家使用，对长期置管的患者不失为一种好方法。且自配营养液的配比合适，营养均衡、丰富，易吸收，符合患者生理需求，取材简单，原料新鲜。也为患者出院后长期居家鼻饲饮食护理提供了基础，现已有的肠内营养制剂均为厂家生产，价格昂贵，虽然营养均衡，但价格昂贵，内含保鲜剂、稳定剂等。另外，其渗透浓度高、营养液黏稠度大，与患者日常饮食结构差异大，易出现胃肠道不适反应、血糖不稳定，不利于维护胰岛功能。

血清蛋白是反映机体蛋白质热量营养状态较为敏感的指标,低蛋白血症的纠正和营养状况的改善,有利于患者脏器功能的恢复,在一定程度上减少了并发症的发生,提高了治愈率。ALB、PA均由肝脏合成， 均可反映蛋白质营养状态 ，但其半衰期不同，ALB 的半衰期较长为 20 d，而PA的半衰期短为2～3 d，当营养不良或负氮平衡时PA下降〔6〕。 由于PA在体内总含量极少，其更新率高，可敏感地反映机体营养状况改变〔7〕，可作为短期营养治疗效果监测的灵敏指标〔8，9〕。 本文患者 ALB、PA 使用肠内营养前后比较无明显差异，说明肠内营养(EN)有助于营养状况的纠正及恢复。

感染并发症的发生与机体免疫状态具有一定相关性,营养不良可以影响机体免疫功能〔10〕,可能是导致感染增加的主要原因,甚至严重影响预后。重症患者由于胃肠道动力受到干扰，分解代谢增强，机体往往处于免疫抑制状态〔11〕。研究发现，肠道营养不仅可以抑制肠道黏膜细胞凋亡，而且可以减轻肺部炎症细胞浸润，减少巨噬细胞和炎性蛋白表达，减轻远离肠道组织器官的炎症〔12〕。胃肠道的黏膜组织占全身黏膜系统的绝大部分，机体50%以上的淋巴细胞存在于黏膜系统，在免疫防御中发挥重要作用。肠道免疫系统由肠道益生菌、黏膜分泌液、黏膜细胞和黏膜下淋巴组织等组成，由于黏膜下淋巴细胞和黏膜分泌免疫蛋白起重要作用。黏膜分泌性免疫蛋白SIgA为黏膜所特有，在防止细菌附壁和侵袭方面发挥重要作用。另外，EN有助于维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道黏膜屏障功能，明显减少肠源性感染的发生；刺激消化液和胃肠道黏膜的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理规律，减少肝、胆并发症的发生。研究显示EN可有效改善术后患者的营养状态，促进肠黏膜屏障功能的恢复〔13〕。人们在治疗严重创伤和危重患者中发现：肠道营养可明显降低感染率和死亡率。因此，肠道营养途径不但对肠道局部免疫有调节作用，对全身免疫也有重要影响。本文患者的淋巴细胞总数较前有较大提高，说明机体的全身免疫也有提高。

4 参考文献

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