基于脑血管造影结果的脑梗死患者头颈部动脉粥样硬化狭窄的危险因素

刘春田 吴海琴 黄 芳 王晓娟 刘晓丹 李 玺

(西安交通大学第二附属医院神经内科，陕西 西安 710001)

通过控制脑梗死的危险因素，每年脑梗死发病率减少2%，且致残率和复发率明显降低〔1〕。由此可见，寻求危险因素的控制方法是降低脑梗死发病率、致残率和复发率的关键，将有助于显著改善老年人群的生活质量。在诸多危险因素中，头颈部动脉粥样硬化狭窄严重影响脑梗死的发生及预后〔2～4〕。而脑血管全脑血管造影术(DSA)是发现头颈部动脉粥样硬化狭窄的金标准〔5，6〕。本研究根据脑梗死患者的DSA结果及临床资料，分析其头颈部动脉粥样硬化的相关危险因素。

1 对象与方法

1.1实验对象 2008年8月至2010年6月在西安交通大学医学院第二附属医院神经内科住院接受全脑血管造影术的脑梗死患者263例。纳入标准：临床确诊的脑梗死患者，接受全脑血管造影的患者。排除标准：有心脏病病史，确诊为心源性脑栓塞者；造影发现烟雾病或动脉瘤者；其他原因造成的头颈部动脉狭窄如颅内感染、纤维肌发育不良、大动脉炎、夹层动脉瘤等所致的动脉狭窄。263例脑梗死患者，男182例，女81例，年龄30～82岁；平均年龄(57.64±12.51)岁，其中合并高血压169例(63.5%)，糖尿病39例(14.7%)，心脏病62例(23.3%)，高脂血症110例(41.4%)，既往脑梗死52例(19.5%)，吸烟史135例(50.8 %)，饮酒史74例(27.8%)，颈部血管斑块153例(57.5%)。

1.2实验方法

1.2.1分组方法 根据脑血管造影结果分狭窄组168例与非狭窄组95例。正常65例，动脉迂曲9例，动脉圆锥4例，牛角弓3例，动脉偏细6例，主动脉弓发育异常2例，动脉开窗6例。根据狭窄的部位，将狭窄组分3个亚组，分别为Ⅰ组(单纯颅外动脉狭窄组)、Ⅱ组(单纯颅内动脉狭窄组)及Ⅲ组(颅内与颅外动脉狭窄并存组)；狭窄部位的分类方法参考王桂红等〔7〕的实验分类方法。168例脑梗死患者狭窄，狭窄率63.87%，其中Ⅰ组66例(25.10%)：单侧狭窄35例(53%)，双侧狭窄31例(47%)；单支狭窄25例(37.9%)，多支狭窄41例(62.1%)；Ⅱ组狭窄57例(21.67%)，单侧狭窄45例(78.9%)，双侧狭窄12例(21.1%)，单支狭窄39例(66.7%)，多支狭窄19例(33.3%)；Ⅲ组45例(17.11%)，单侧狭窄10例(22.2%)，双侧狭窄35例(77.8%)，单支狭窄0例(0%)，多支狭窄45例(100%)。共发现278处动脉狭窄或闭塞，其中颅内动脉狭窄共119处(42.81%)，颅外动脉狭窄159处(57.09%)。颅外动脉狭窄患者以颈内动脉颅外段最多见(82处)，其余依次是椎动脉颅外段(44处)，锁骨下动脉(19处)，颈总动脉及无名动脉(13处)，颈外动脉(1处)；而颅内动脉狭窄患者以大脑中动脉最多见(54处)，其余依次是椎动脉颅内段(25处)，颈内动脉颅内段(23处)，大脑后动脉(7处)、大脑前动脉(6处)，后交通动脉(3处)，基底动脉(1处)。

1.2.2造影方法 用改良的Seldinger技术，1%利多卡因局麻后，使用21号穿刺针，行右侧股动脉穿刺，穿刺成功后，置入5F动脉鞘(11 cm，日本Terumo公司)，沿动脉鞘在导丝(日本Terumo，0.035英寸×150 cm)导引下，将5F的Pigtail导管(0.019英寸×25 cm，美国Cordis公司)置于主动脉，行主动脉弓造影，造影剂用碘伏醇注射液，注射速度 15 ml/s，总量约30 ml，显示弓上各主要动脉开口情况，主动脉弓造影完毕，更换Pigtail导管，在导丝导引下，将5F的单弯造影导管(日本Terumo公司)，分别放置于双侧的颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)、锁骨下动脉(SUB)和双侧的椎动脉(VA)进行造影。采用标准位和多角度投射，动态观察颅内外动脉造影情况。

1.3统计方法 采用SPSS13.0软件进行χ2检验、U检验，相关分析采用Logistic多因素回归分析。

2 结 果

2.1狭窄组与非狭窄组一般危险因素比较 两组间比较发现狭窄组患者平均年龄高于非狭窄组(t=4.390，P=0.000)；狭窄组合并高血压，高血脂及吸烟率高于非狭窄组(P<0.05)；但两组间在性别、饮酒及合并糖尿病、心脏病的比率无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.2两组生化因素比较 狭窄组ApoA-I平均值较非狭窄组明显降低，纤维蛋白原(FIB)水平明显高于非狭窄组(P<0.05)；而其他因素组间均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.3动脉粥样硬化的独立危险因素 校正其他危险因素后，二元Logistic逐步回归分析发现高血压，吸烟，高FIB是头颈部动脉粥样硬化狭窄的独立危险因素，低ApoA-I与头颈部动脉狭窄负相关。见表3。

表1 两组一般危险因素比较

表2 狭窄组与非狭窄组生化因素比较±s)

表3 多变量Logistic逐步回归鉴别动脉粥样硬化狭窄独立的危险因素

3 讨 论

脑梗死的危险因素可分为可干预性和不可干预性两类；不可干预危险因素包括年龄、性别、种族及遗传因素等；可干预危险因素是脑梗死一级预防的主要目标，包括高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、短暂性脑缺血要作(TIA)、吸烟、酗酒、肥胖、无症状颈动脉狭窄、情绪应激等。目前研究发现头颈部动脉狭窄严重影响脑梗死的发生及预后，是脑梗死发生的关键因素之一；如Touboul等〔2〕对510例脑梗死组与510例对照组者研究发现，脑梗死组的CCA-IMT高于对照组(P<0.000 1)，Logistic回归发现CCA-IMT是脑梗死的危险因素；Wong等〔8〕对705例急性脑梗死的患者进行(TCD)检测发现49%存在大动脉狭窄或(和)闭塞，追踪随访发现无狭窄组，颅内动脉狭窄组，颅内-外动脉狭窄多发狭窄组1年复发脑梗死的比率依次递增。Mazighi等〔3〕对102例具有颈部动脉狭窄患者随访6～36个月发现，2年内其供血区再发脑梗死发生率为38.2%；关于无症状颈内动脉狭窄的研究发现即使系统运用药物治疗，患者脑梗死的发生率仍高达55%以上〔4〕，本研究结果提示头颈部动脉粥样硬化狭窄为脑梗死的重要危险因素，是影响脑梗死发生、发展的关键因素。

本研究已排除心源性栓塞及大动脉炎等所致脑梗死患者，并且所有患者具有一项或几项动脉粥样硬化的危险因素，但脑血管造影仅168例患者确诊存在明显的头颈部动脉粥样硬化狭窄，尚有95例患者造影未见明显血管狭窄或闭塞。分析原因认为主要是两方面的可能。一方面，部分患者存在头颈部动脉粥样硬化，但仅为内膜增厚、斑块较小或扁平斑，脑血管造影因分辨率的局限，尚未发现狭窄。这提示脑血管造影虽然是目前诊断头颈部动脉粥样硬化狭窄的金标准，尚有需要改进的方面，例如增加血管三维显像，改进血管内镜成像。另一方面，未发现头颈部动脉粥样硬化狭窄的患者虽然具有动脉粥样硬化狭窄的危险因素，但在脑梗死的病因分类上不属于动脉粥样硬化型脑梗死。本研究虽然排除心源性栓塞型及其他部分明确原因型脑梗死患者，但没有排除小动脉闭塞型及其他原因型。因而，分析认为本研究中95例脑血管造影未见明显头颈部动脉粥样硬化狭窄的患者可能是属于其他类型的脑梗死，如小动脉闭塞型及其他原因型：血管迂曲、心功能不全、血管先天偏细、动脉开窗、主动脉弓等影响脑血管血流动力学改变，不明来源栓子，抗磷脂抗体综合征，高凝状态等。由此可见，即使具有明确的动脉粥样硬化危险因素的脑梗死患者，仍不能一概归结为大动脉粥样硬化型脑梗死，应该进一步完善相关检查，尤其是脑血管造影检查，以明确病因分类。同时本研究得到与国外学者〔9，10〕一致的结论：脑血管造影未发现动脉狭窄或闭塞的脑梗死患者，仍应该引起重视，进一步完善相关检查，加强随访，给予相应的二级预防。

本研究结果脑梗死患者血管狭窄与王世芳等〔11〕及台湾学者等〔12〕研究结果相差不大，但低于史怀璋等〔13〕。造成狭窄检出率低的原因我们认为可能与我们选择的病例样本有关。本研究只对脑梗死患者进行研究，未包括短暂性脑缺血患者，这有可能是造成本研究狭窄或闭塞发现率较低的原因。除此之外，本研究还发现单纯颅外动脉狭窄的检出率高于单纯颅内动脉狭窄及颅内外动脉狭窄并存的检出率，这与已往的研究结果不相符〔8，14，15〕，原因可能为：第一与病例的选择有关，在对患者进行DSA前参照颈动脉超声的结果，若发现斑块建议行DSA，如没有且年龄不大的患者，采取保守治疗，势必会造成颅外动脉狭窄的阳性率更高，同时有部分患者由于颅内动脉侧支循环较颅外动脉侧支循环更丰富，没有引起症状或轻微的症状，患者未加以重视，拒绝行脑血管造影；第二可能与国人尤其陕西人的高盐、高脂饮食结构和粗犷的生活方式有关，正是这种独特的生活方式造成颅外动脉狭窄的发生率高于颅内动脉狭窄的发生率，从而接近欧美国家的水平。

鉴于本研究是回顾性分析，具有一定的局限性。下一步拟联合多家不同级别，不同地区医院进行多中心研究，并广泛观察脑梗死患者头颈部动脉粥样硬化狭窄的危险因素，期待得出更具有代表意义的结论，从而为临床防治脑梗死提供新见解。

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