康复训练对脑梗死患者神经功能转归及血清神经元特异性烯醇化酶、脑源性神经营养因子含量的影响

陈立英 廖仁昊 高 媛 梁容仙 蔡 耘 康增军 苏立凯

(河北大学附属医院,河北 保定 071000)

急性脑梗死(ACI)患者进行规范化的康复训练，可促进神经元的修复，有利于神经功能的恢复，但ACI后康复训练开始介入的最佳时间尚有争议〔1〕。有研究认为ACI后尽早进行康复训练有利于提高康复效果，但也有研究表明，ACI后过早训练增加脑组织的耗氧量，使病灶周边的缺血半影带扩大，加重病情。神经元特异性烯醇化酶(NSE)与神经元损伤密切相关，可作为判断神经元损伤程度的重要参数〔2〕。脑源性神经营养因子(BDNF)可促进神经元突触生长，调节突触重塑，可反映病损神经元修复程序的激活〔3〕。本研究对ACI患者发病后不同时期介入康复训练，观察患者神经功能转归及血清NSE、BDNF含量变化。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年3月至2012年3月在我院神经内科住院治疗的ACI患者150例，将入选病人以随机化的方法分为早期康复组、非早期康复组、对照组。早期康复组50例，男26例，女24例，平均年龄(61.97±11.17)岁。非早期康复组50例，男25例，女25例，平均年龄(62.13±9.77)岁。对照组50例，男23例，女27例，平均年龄(61.97±10.27)岁。3组间一般资料、治疗前肌力及活动能力差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2入选标准 所有病例发病均在72 h之内，且为首次发病，均符合1995年全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准〔4〕，并经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实。同时具备以下条件: ①入选标准：意识清楚；愿签署知情同意书；2 w内生命体征稳定；年龄40～80岁；有肢体功能障碍。②排除标准：入选患者有明显交流、认知功能障碍；有其他影响运动的疾病，如严重糖尿病周围神经并发症、阿尔茨海默病(AD)、各种肌病、关节病等；有严重的心功能不全、活动性肝病、肝肾功能不全、呼吸衰竭；考虑为短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能缺失；存在双侧病变的患者；考虑小脑有病变者；考虑腔隙性脑梗死；昏迷及年龄>80岁者。

1.3治疗方法

1.3.1治疗方案 早期康复组在生命体征稳定且神经功能障碍停止进展48 h进行早期康复训练，不论此时是否存在明显脑水肿、肺部感染等并发症；非早期康复组在生命体征稳定、神经功能障碍停止进展7 d，且头颅影像提示ACI周围水肿区处于吸收消退期进行康复训练；对照组单纯用药物治疗，未给予任何规范的康复治疗，患者在临床医生口头叮嘱下自行活动，或家属根据自己的认识，帮助患者活动。其药物治疗3组基本相同(抗血小板、抗凝、脑保护剂应用等)。

1.3.2康复训练 康复治疗由康复小组执行，神经科医师进行课题设计及制定治疗方案，专业康复治疗师对患者实施规范化的康复训练，治疗师不参与课题设计。康复组主要采用Bobath法对肢体功能进行康复锻炼〔5〕，早期保持正确卧位，患肢的被动运动；患者能坐起后进行床旁健患侧训练：对恢复阶段的患者强调精细运动训练。主要内容包括：①良性体位的摆放，即在仰卧位、患侧卧位或健侧卧位的抗痉挛体位。②患侧肢体各关节的被动活动，尤以肩、手、髋和踝关节为主，活动顺序由近端到远端，活动幅度由小到大，在无痛范围内活动尽量达到最大活动范围；③翻身、坐起训练；④床上桥式运动；⑤坐位平衡及站位平衡训练；⑥起立床站立训练；⑦行走训练。每天治疗2次，每次40～50 min，共30 d。

1.4疗效评定标准 由同一医师对3组患者入院时、发病14 d及发病2个月的疗效进行临床神经功能缺损程度评分、Barthel指数(BI)评分测定，并同时检测3组患者入院时、发病7、14 d、2个月血清NSE、BDNF含量。

1.4.1临床神经功能缺损程度评分〔4〕按全国第四届脑血管病学术会议(1995)的标准评价，最高分45分，最低0分，0～15分为轻度，16～30分为中度，31～45分为重度。

1.4.2日常生活活动能力(ADL)评价〔5〕采用巴氏指数评分法评价，共10项，总分100分， 60分以上者为良，生活基本自理。60～40分者为中度功能障碍，39～20分者为重度功能障碍，20分以下者为完全残疾。

1.4.3血清NSE、BDNF含量的测定 所有入选病例均于清晨空腹抽取肘静脉血4 ml，分离血清，并保存于-20℃冰箱待检。NSE、BDNF均采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒由美国Rapidbio公司提供，严格按照操作说明书进行检测。

1.5统计学方法 采用SPSS10.0软件行t检验。

2 结 果

2.1治疗前后3组患者MESS评分和BI评分比较 见表1。入院时3组比较MESS评分和BI评分差异无统计学意义(P>0.05)；发病14 d及2个月比较MESS评分及BI评分早期康复组明显高于非早期康复组和对照组，发病2个月非早期康复组亦高于对照组(P<0.05)。

2.2治疗前后3组患者血清NSE含量比较 3组血清NSE含量入院时、发病7 d比较无明显差异(P>0.05)，发病14 d及2个月比较有明显差异(P<0.05)。见表2。

表1 治疗前后三组患者MESS和BI评分比较±s,n=50)

表2 治疗前后三组患者血清NSE含量比较±s,n=50,μg/L)

2.3治疗前后3组患者血清BDNF含量比较 见表3。三组血清BDNF含量入院时及2个月比较无明显差别(P>0.05)，发病第7天、第14天比较有明显差异(P<0.05)。

表3 治疗前后3组患者血清BDNF含量比较±s,n=50,ng/ml)

3 讨 论

医学角度来看，90%神经功能的恢复一般在中风后3、6个月后肢体强直恢复变得缓慢，1年以后恢复就更难了。因此，不少学者认为在患者生命体征稳定，意识清楚，神经症状不再发展后2 d即可开始早期康复治疗〔6〕。康复治疗越早，效果就越明显。然而另一方面，ACI后过早训练可增加脑组织的电活动，增加其耗氧量，使病灶周边的缺血半影带扩大，使皮质病损扩大，导致病情加重，反而不利于患者的功能恢复〔7〕。本研究提示康复训练对ACI后神经功能恢复是有益的，并且越尽早训练效果越佳。

NSE主要存在大脑神经元和神经内分泌细胞胞质内，其他组织含量甚微，当脑损伤时，细胞膜的完整性被破坏，胞质中的 NSE不与胞膜结合，直接释放至脑脊液(CSF)中，使 CSF 中 NSE 浓度增高，故NSE可作为衡量脑实质损害程度的灵敏指标〔8〕。并且NSE可通过损伤的血-脑脊液屏障漏至血液中，因此血液中的NSE也相应升高，这些均被动物实验证实〔9〕。本研究说明ACI后早期康复并不加重脑神经损害，反而可加快损伤脑细胞的功能修复。

BDNF属于神经营养因子家族的成员，主要分布于中枢神经系统，对维持神经元的存活、生长、分化以及损伤后修复与再生有着非常重要的作用，它是维护和保护神经元存活和生长的最有效的生物活性物质〔10〕，故脑组织中BDNF表达的增加，可反映损伤神经细胞修复的激活。并且小鼠模型表明脑组织中的BDNF能通过血脑屏障而进入血液中，故推测血清水平可反应脑中的BDNF水平〔11〕。本研究早期康复组增加更为明显。且康复组患者的运动功能评分也随之提高，呈正相关。通过规范化的康复训练使脑梗死患者血清BDNF含量增加，表明脑组织中BDNF表达增强，BDNF充分发挥刺激和促进神经细胞生长、分化和促进受损神经元的修复作用，从而使神经功能得到恢复。故推测早期规范化的康复训练，可促进BDNF的表达，加快神经元修复程序的激活，是促进ACI患者神经功能恢复的机制之一。

4 参考文献

1彭化生，袁春兰.老年脑梗死康复介入时间不同对功能恢复影响的对照研究〔J〕.中华神经医学杂志，2006;5(10):1026-8.

2Hergenroeder GW,Redell JB,Moore AN,etal. Biomarkers in the clinical diagnosis and management of traumatic brain in juries〔J〕. Mol Diagn Ther,2008;12(6):345-58.

3Li L,Xu Q,Wu Y,etal. Combined therapy of methyl prednisolone and brain-derived neurotrophic factor promotes axonal regeneration and functional recovery after spinal cord in jury in rats〔J〕. Chin Med J(Engl),2003;116(3):414-8.

4中华神经科学会中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(6): 379-80.

5杨艳玲，杨信才，王 彦.康复护理学〔M〕.北京：北京大学医学出版社，2007:55-7.

6王 刚.脑卒中后运动功能恢复的基本理论和过程〔J〕.中国医刊,2000;35(4):7-9.

7Sorbellw D,Dewey HM,Churilov L. Very early mobilization and complications in the first 3 months after.stroke: further results from phase Ⅱ of A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT)〔J〕. Cerebrovasc Dis,2009;28(4):378-83.

8Schaarschmidt H,Prange HW,Reiber H,etal. Neurone specific enolase concentrations in blood as a prognostic parameter in cerebrovascular disesse〔J〕. Stroke,1994;25(6):558-65.

9Angelov DN,Neiss WF,Gunkel A,etal. Axotomy induces intranuclear immunolocalization of neuron-specific enolase in facial and hypoglossal neurons of the rat〔J〕. Neurocyto,1994;23:218-24.

10Ding Y,Li J,Luan X,etal. Exercise pre-conditioning reduces brain damage in ischemic rats that may be associated with regional angiogenesis and cellular over expression of neurotrophin 〔J〕. Neurosci,2004;124(3):583-91.

11PanW,Banks WA,Fasold MB,etal. Transport of brain-derived neurotrophic factor across the blood-brain barrier〔J〕. Neuropharmacology,1998;37(9):1553-62.