腔隙性脑梗死患者认知功能障碍的改变及特点

沈庆余

(天津市海河医院脑系科，天津 300350)

腔隙性脑梗死(LI)一般起病隐匿，临床多无明显症状，75%的患者无病灶性神经损害症状〔1〕。因患者多无肢体活动障碍，因此容易被患者及医师忽视，但LI可影响脑功能，导致患者出现进行性发展的认知功能障碍。本文旨在探讨LI患者认知功能障碍特点及其相关因素。

1 对象和方法

1.1一般资料 选择2009年1月至2010年12月在我院治疗确诊的LI患者149例，男88例，女61例，年龄53～68〔平均(59.2±8.2)〕岁。入选标准：①所有患者均经头CT和MR确诊；②108例为首次发生腔梗，41例为2次或2次以上发生；③患者既往均排除阿尔茨海默病、明显脑萎缩、精神障碍性疾病及其他痴呆性疾病可能；④排除大面积脑梗死、脑肿瘤、脑出血等既往病史；⑤排除吸食毒品、服用诱导幻觉产生的药物病史；⑥不伴有恶性肿瘤、重要脏器功能衰竭，可伴有一定程度的高血压、心脏病、糖尿病等老年性疾病。本组患者经影像学确认梗死灶位于大脑白质28例，内囊29例，基底节区47例，丘脑19例，脑干16例，小脑10例。梗死面积≤4 mm 87例，>4 mm 62例。

1.2评价体系 采用中文版蒙特利尔认知评估量表〔2〕(MoCA) 对患者进行评估。包括: 视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象思维、定向力等测试。评价工作在患者入院后3～5 d内完成。对不同部位的腔梗、首次与2次以上复发腔梗、不同面积的腔梗进行认知障碍的评估。

2 结 果

2.1不同部位LI认知障碍评估 以丘脑和基底节区综合得分最低，而各项评估中视空间和定向力以小脑和脑干为最差，与其他各组比较差异(P<0.05),命名、语言功能以大脑皮质损伤严重，抽象思维以丘脑梗死患者损伤最轻，而注意、回忆以内囊、基底节区病灶影响最大，与其他组比较差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 不同部位LI认知障碍评估±s)

2.2同一部位不同面积LI认知障碍评估 同一部位不同梗死面积的LI所引起的认知功能障碍进行评价，可见无论综合得分还是单项得分，不同面积之间无明显差异(P>0.05)。见表2。

2.3首次发病与2次及以上发病患者LI认知障碍评估 对同一部位首次发病与2次以及2次以上发病的患者进行总分的评估，丘脑29.30±2.89，17.47±1.65；内囊29.48±1.29，15.19±2.20；基底节区22.95±2.28，14.91±3.27；大脑白质30.09±1.02，20.52±2.47；小脑33.20±3.18，19.27±1.23；脑干29.10±1.38，17.22±3.86。均有明显的统计学差异(均P<0.05)。

表2 同一部位不同梗死面积认知障碍比较±s)

3 讨 论

LI后更容易发生不同程度的认知功能障碍，已经得到多中心研究的证实〔3〕，国内报道LI后认知功能障碍的发生率为35%〔4〕，另国外有文献〔5〕报道其发生率可高达40%以上，两组报道基本一致。严重的认知功能障碍会导致血管性痴呆的发生，近年有文献〔6〕报道，伴有认知功能障碍的老年人，其发生老年血管性痴呆的风险是正常老年人的10倍之多。因此目前对于LI后患者认知功能障碍的研究已逐步受到临床医师和科研工作者的重视。

Nyenhuis等〔7〕报道高血压、高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸是LI后发生认知功能障碍的危险因素，但是也有学者〔3〕认为LI后是否发生认知功能障碍是由多种因素决定的，最主要因素是患者发生LI病灶的部位，而与其年龄、性别、学历无关。特定功能区(如内囊、基底节区等)的腔梗，患者既往智商越高，其发生梗死后对认知功能影响越明显。本研究中对不同部位的腔梗进行认知评价，结果可能主要因语言中枢在大脑皮层Broca区的缘故，而抽象思维和记忆力得分最低的为内囊、基底节区，丘脑区抽象思维得分反而最高，大概因为此处为神经传导系统最集中的区域，与情感、思维以及记忆等关系密切，梗死灶位于此处区域更容易发生上述功能的损害。视空间和定向力损害最严重的是小脑和脑干的腔梗，也与此处功能密不可分。

LI后认知功能障碍程度是否与梗死的面积具有相关性，目前尚未有权威的报道，Irie等〔8〕报道LI后患者发生认知障碍的程度与梗死面积无相关性，而国内学者〔9〕报道梗死面积是脑梗死后发生认知功能障碍的危险因素。这与本研究的结果不太相符。事实上，不同面积的脑梗死对患者的影响有差异，特别是在运动区的梗死，较大面积的梗死患者可能会有更加广泛的肢体受累及，而小面积的腔梗不会导致明显的肢体受累，可能因本研究中所有病例均是腔梗病例，即使有面积差异，但是面积差异太小的缘故吧。

反复发生的腔梗会加重患者认知障碍，多次发生LI后患者整体认知水平会呈现明显的下降，这一结论已为多数学者所共识，Vidal等〔10〕报道180例反复发生LI的患者，其认知功能障碍与发生梗死的次数具有明显的线性相关，国内也有类似的报道〔11〕。本研究中，同一部位发生2次及以上腔梗的患者其认知水平明显较首次发病的患者低，对于这一现象的原因，目前尚未有明确的解释，笔者认为多因为反复的梗死后患者无论是同一部位还是不同部位，总会增加新的梗死灶，如此必然会导致患者更多的脑损害，更多的神经功能缺失，继而导致认知功能的下降。

综上，LI后患者认知功能障碍与病灶部位密切相关，而与病灶面积无明显关联，反复多次发作的腔梗会导致患者认知功能的进一步恶化。本研究未进行不同部位反复腔梗和同一部位反复腔梗患者认知功能变化的比较，尚需进一步探讨。

4 参考文献

1周 瑞，胡芙君，尹虹祥，等．脑梗死患者病灶部位与认知损伤的相关性研究〔J〕．神经损伤与功能重建，2009；4(3)：203-7．

2张立秀,刘雪琴.中文版蒙特利尔认知评估表在广州老年人群中的初步应用〔J〕.中国老年学杂志，2008;28(16):1632-4.

3Saczynski JS,Sigurdsson S,Jonsdottir MK,etal．Cerebral infarcts and cognitive performance．importance of location and number of in-farcts〔J〕．Stroke，2009；40(5)：677-82．

4瞿学栋，邹 华.初次发病的腔隙性脑梗死患者认知功能评价〔J〕．中国康复理论与实践，2010;16(9)：817-9.

5谢 峥，黄丽娜，连立飞，等.急性腔隙性脑梗死认知功能障碍的危险因素研究〔J〕．中国实用神经疾病杂志，2009;12(19)：3-5.

6Ipek M, Hilal H, Nese T,etal.Neuronal plasticity in a case with total hemispheric lesion〔J〕.J Med Life,2011;4(3):291-4.

7Nyenhuis DL,Goreliek PB.Vascular dementia.a contemporary review of epidemiology。diagnosis，prevention，and treatment〔J〕.J Am Geriatr Soc,1998;46(13)：1437-48．

8Irie F，Fitzpatrick AL，Lopez OL，etal．Enhanced risk for Alzheimer disease in persons with type 2 diabetes and APOEe4〔J〕．Arch Neurol,2008;65(1)：89-93．

9顾克金，李相元，杨 燕，等. 老年腔隙性脑梗死的轻度血管性认知功能障碍〔J〕．中国老年学杂志，2012;32(14)：3087-9.

10Vidal JS，Dufouil C，Ducros V，etal. Homocysteine folate，and cognition in a large community-based sample of elderly people-the 3C Dijon study〔J〕.Neuroepidemiology,2008;30(2)：207-14．

11黄 静，钟 远.64例老年腔隙性脑梗死患者的认知功能评价〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(1):258-9.