血栓抽吸术在急性ST段抬高心肌梗死介入治疗中的疗效

武国东 邹颖刚 及志勇

(吉林大学第一医院二部心急诊医学科，吉林 长春 130031)

对于ST段抬高心肌梗死(STEMI)，经皮冠状动脉介入(PCI)是目前首选的最安全的有效的恢复心肌再灌注治疗手段〔1,2〕，但在手术具体操作过程中，往往“罪犯”血管支架术后开通后，梗死相关血管仍经常发生“无复流”或“慢复流”现象,导致心肌组织水平灌注失败〔3〕。TAPAS试验结果表明，血栓抽吸明显减少“慢血流”或“无复流”的发生，改善心肌灌注的同时，对患者30 d及1年的预后产生较好的影响〔4〕。到目前为止，所有血栓抽吸的临床研究均是针对STEMI患者行血栓抽吸与否进行对比，本临床对所有STEMI患者均行血栓抽吸，然后针对抽吸出血栓与否观察其对心肌组织血流灌注(TMP)及临床预后的影响。

1 对象与方法

1.1对象 2009年1月至2011年8月期间确诊为STEMI并行急诊PCI及血栓抽吸的患者84例，男57例，女27例，年龄(61.8±13.7)岁。入选标准：(1)突然出现持续性胸痛<12 h。(2)心电图(ECG)显示2个或2个以上相关导联ST段弓背向上抬高，胸前导联≥0.2 mv，肢体导联≥0.1 mV。(3)冠脉造影示病变部位是冠脉近中段。(4)病变近中段冠脉血管无严重钙化或弯曲且相关冠脉血管直径不<3 mm。(5)冠脉造影示病变部位远端TIMI血流分级不>2级。(6)冠脉造影示病变部位有血栓影或有血栓的形态特征。

1.2PCI治疗及血栓抽吸操作 所有患者术前、术中和术后均按常规抗凝及抗血小板治疗。术中应用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班(欣维宁，武汉远大制药集团有限公司)10 g/kg稀释后于冠脉内静注，然后以0.15 g·kg-1·min-1静脉内泵入，维持24 h，观察有无呼吸道、消化道及泌尿道出血，并检测血常规血小板计数及凝血功能。由股动脉路径行冠状动脉造影，7F股动脉鞘管置入，指引导管到位，选用通用导丝缓慢通过冠脉病变部位至冠脉远端，沿导丝送入Diver血栓抽吸导管(Italyinvatec公司生产)，在X线透视下将抽吸导管头端送至梗死冠脉病变血栓部位，抽吸导管尾端连接50 ml注射器，在注射器处于负压抽吸状态下，将抽吸导管头端缓慢通过血栓部位。根据冠脉造影结果可多次抽吸直至冠脉病变部位血栓影变淡或消失，冠脉血流得到改善，抽吸完成后注射器仍需保持持续负压吸引状态直至抽吸管完全退出体外为止。根据病变部位特征，决定是否应用预扩张球囊扩张后行支架治疗，还是直接打开支架。最后，抽取物应用光学显微镜检查，STEMI抽吸物显微镜分类：(1)血栓与斑块混合物，(2)单纯斑块成分，(3)单纯血栓，(4)碎屑物质可以含有不同比例的胆固醇结晶和钙化物质。根据是否抽吸出血栓分组。

1.3冠状动脉造影术中的指标记录 由2名以上介入科医师及放射科技师评价冠脉血流，以7F指引导管作为测量血管直径的校准对照物，记录两组PCI治疗后最终的相关冠脉TIMI血流分级和TMP分级，是否存在“无复流”或“慢血流”发生。左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)计帧数通常在肝位，右冠状动脉(RCA)计帧数通常在蜘蛛位。

1.4临床理化指标 采用sumSTR法分析PCI术后1 h床头心电图抬高ST段回落百分比(sumST%)，ST段测量以TP段等电位线为基线，测量QRS终点即J点后20 ms的抬高幅度，单位以mm表示。胸痛发作后6 h开始每隔2 h静脉采血测定血清肌酸激酶(CK)和CK同工酶(CK-MB)峰值。PCI术后1 w行心脏彩超检查：左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDd)。记录PCI术后1 w内心力衰竭和恶性心律失常(包括室速、室颤)发生和PCI术后1个月内主要心血管不良事件(包括死亡、再发心肌梗死、靶血管再PCI术)的发生率。

2 结 果

2.1两组患者临床资料比较 血栓吸出组与未吸出血栓组均42例，两组患者的血脂水平，从疼痛开始到就诊PCI时间，血清肌钙蛋白水平，均未见显著的统计学差异。两组患者的基本临床资料比较无显著差异(P>0.05)。见表1。两组罪犯血管LAD分别为45.2%和40.5%例;LCX分别为21.4%和23.8%，RCA分别为33.3%和35.7%，经χ2检验均未见统计学差异。

2.2PCI术后患者冠脉造影资料比较 血栓吸出组TIMI分级3级及TMP分级3级比例明显高于未吸出血栓组(P<0.01)。见图1。

吸出血栓组与未吸出血栓组术后无复流/慢血流的发生例数分别是0例和2例(4.7%)，未吸出血栓组发生恶性心律失常4例，并发心力衰竭1例。

2.3临床理化指标比较 血栓吸出组PCI术后心电图抬高ST段回落幅度、左室射血分数、左心室舒张末期内径与未吸出血栓组比较差异显著(P<0.05)。见表2。

表1 两组基线资料的比较、两组冠脉造影罪犯血管比较

图1 两组 PCI术后 TIMI血流和 TMP分级的比较

表2 两组患者心肌酶谱和超声心动图结果比较±s,n=42)

3 讨 论

许多研究〔5〕表明，在急性STEMI患者行急诊PCI治疗过程中，运用血栓抽吸导管抽吸血栓后，开通冠脉血管效果明显，特别是冠脉内有大量血栓者效果更佳。因为抽吸导管吸除了血管内病变部位的血栓，再造影能更好地显示冠脉病变部位形态结构，有效改善冠脉内血流。部分STEMI患者不需要行球囊预扩张即可以有效地恢复血管内血流，从而减少球囊挤压病变部位可能造成的血管内膜的损伤和粥样斑块碎裂脱落，减少PCI术后“无复流”或“慢血流”现象的发生，并使接下来的支架植入术变得容易。“无复流”或“慢血流”的原因是心肌微循环功能障碍和心肌组织水平血流阻滞，其中粥样斑块被挤压碎裂脱落形成的微血栓阻塞微小血管在“无复流”或“慢血流”的发生中起主要作用。“无复流”多发生在急诊PCI的STEMI患者中，因为此类患者血栓负荷较重〔6〕，在预扩球囊反复扩张或植入支架后，血栓破碎后碎片脱落更容易形成微血栓栓塞微血管远端。故理论上，运用血栓抽吸可减少微血栓栓塞，从而减少“无复流”或“慢血流”的发生。近几年来许多有关单纯血栓抽吸的临床随机对照试验观察的结果均证实单纯血栓抽吸有良好的临床应用价值〔7，8〕,但均以单纯PCI组和PCI加血栓抽吸组为对照组，忽略了并不是所有血栓抽吸组均能抽吸出血栓，临床实践中有许多病例虽然行血栓抽吸但并没能抽吸出任何血栓成分。

本观察结果说明抽吸导管抽吸出血栓或斑块成分后，消除了血栓破碎后碎片脱落形成微血栓栓塞冠脉血管远端的可能性，从而减少“无复流”或“慢血流”的诱发因素，改善心肌微循环。抽吸出血栓组冠脉血流(TIMI血流分级)的改善明显优于TMP分级的改善，说明微血管栓塞是无/慢血流发生的主要但非唯一原因，其也如血管痉挛、缺血再灌注损伤、血管内皮细胞肿胀、炎性损伤等因素亦参与了无/慢血流的发生。ECG所示抬高的ST段回落率及CK-MB和CK峰值均可反映STEMI患者PCI术后心肌再灌注水平，抬高的ST段迅速回落是心肌恢复有效灌注的重要标志。本研究显示抽吸出血栓组术后ECG示原已抬高的ST段总和回落幅度较大。CK-MB和CK峰值明显降低，说明抽吸出血栓组能有效改善TMP。正因为抽吸出血栓组有效改善了TMP，挽救了大部分濒死的心肌，故有效改善心功能。表现在抽吸出血栓组PCI术后1 w的LVEF增高，LVEDd缩小。上述均说明抽吸出血栓后可明显减轻冠状动脉内血栓负荷、改善PCI后心肌微栓塞和微灌注，挽救心肌细胞因持续缺血、缺氧引起的坏死，从而抑制心肌重构，更好的维持心功能，同时降低主要心血管不良事件的发生。

4 参考文献

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3Hong YJ, Jeong MH, Choi YH,etal. Predictors of no-reflow after percutaneous coronary intervention for culprit lesion with plaque rupture in infarct-related artery in patients with acute myocardial infarction〔J〕. J Cardiol, 2009;54(1):36-44.

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5何贵新，潘朝锌.血栓抽吸导管对急性心肌梗死患者心肌灌注水平影响的临床研究〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2010;12(10):876-8.

6Kotani J, Nanto S, Mintz GS,etal. Plaque gruel of atheromatous coronary lesion may contribute to the no-reflow phenomenon in patients with acute coronary syndrome〔J〕. Circulation, 2002;106(13):1672-7.

7Chevalier B, Gilard M, Lang I,etal. Systematic primary aspiration in acute myocardial percutaneous intervention: a multicentre randomised controlled trial of the export aspiration catheter〔J〕. Eurolntervention, 2008;4(2): 222-8.

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