冠心病个体罹患风险的量化评价

黄 涛 李德栋 陈菊桂 王雪樵 尹汉明 高红英 李梦军 郭传彪 吕咏梅

(井冈山大学医学院，江西 吉安 343000)

冠心病是中老年人口中常见的具有高致死性风险的慢性病，患病率呈明显上升趋势〔1〕。如何对冠心病进行及时监控和预警是亟待解决的重要课题。本研究旨在探讨冠心病个体罹患风险的量化评价方法，以期对冠心病及时预警，针对性地采取措施，达到降低发病风险，提升防控效果的目的。

1 对象与方法

1.1冠心病患者 从不同等级医院中选取2011年1月至2012年6月新发的冠心病住院患者，所有患者均符合世界卫生组织(WHO)1997年制定的冠心病诊断标准，并经冠状动脉造影证实。纳入标准：①符合上述诊断标准；②既往无冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术的患者。排除标准：①有严重感染患者；②有严重肝肾功能损害者；③有恶性肿瘤或全身免疫系统疾病。

1.2健康对照者 从上述冠心病患者所在医院的体检中心获取，选取标准为不患任何器质性疾病。此外，要求健康对照组与冠心病病例组之间居住地来源构成可比。

1.3研究方法 以冠心病患者作为病例组，健康者为对照组进行病例对照研究。共选取728例，其中冠心病患者228例，健康对照者500例，冠心病组与健康对照组之间城乡居住地来源匹配性较好(P>0.05)。统一编制调查表，采用现场方式同步采集冠心病患者及健康对照者的相关信息，内容包括人口学、既往史、临床及实验室检查结果等。

1.4质量控制 ①项目实施前，对课题组成员统一培训，以便在疾病诊断、研究对象选择、信息的收集等方面规范和统一；②正式收集资料前进行预调查，根据预调查中发现的问题，及时对调查表及研究方案作适当修正；③资料的采集均由有三年以上工作经验的心血管科医生完成，调查过程中严格掌握诊断、纳入及排除标准；④如实规范填写调查表中的各项内容：血压记录入院6 h内首次测量值，实验室检查记录入院72 h内首次结果；如果发生1次以上冠心病，记录首次冠心病数据；为保证数据的真实无误，每周由研究小组对每份调查表进行复核。

1.5统计学方法 将资料输入计算机，经逻辑检错无误后，采用统计软件SPSS16.0作单因素及多因素的Logistic回归分析，根据所筛出的危险因素及其关联强度值采用模糊数学理论建立冠心病个体罹患风险的量化函数，并对结果用ROC曲线进行评价。

2 结 果

2.1冠心病危险因素分析 以是否冠心病为因变量(有定义为1；无定义为0)，各研究因素为自变量(若自变量为无序多分类变量，则以其中某项分类为参照形成若干个哑变量)作单因素Logistic回归分析，筛出有统计学意义的变量；随后将以上筛出的变量同时引入多因素Logistic回归模型，采用逐步前进法的最大对数似然函数值的显著性检验进行模型拟合，选入变量的概率标准为0.05，剃除标准为0.10。结果显示，劳累、牛奶豆浆、高血压史、年龄、腹围、腰臀比最终进入了多因素Logistic回归的主效应模型。各因素赋值及多因素研究结果见表1。

2.2个体罹患风险量化函数 根据以上多因素分析筛出的冠心病危险因素(或保护因素)，应用模糊数学原理和方法，构建冠心病个体罹患风险的量化函数。

表1 冠心病危险因素的多因素Logistic回归分析结果及加权系数

依据以上函数，每个个体均可得出一个RD值，RD值越大，罹患冠心病的风险也越高。

2.3ROC曲线评价 根据每位患者及健康者所对应的RD值，绘出ROC曲线。结果表明，ROC曲线下面积(AUC)为0.969，该值的95%CI为(0.951，0.988)，经检验有高度统计学意义(P<0.01)。RD值的最佳临界点为0.323 2，此时约登指数为82.5%，灵敏度为89.6%，特异度为92.9%，符合率为91.8%。

3 讨 论

本研究危险因素分析表明，高血压史、劳累、年龄≥40岁、腹围≥90 cm、腰臀比≥0.9均与冠心病的发生正相关，为冠心病的主要危险因素，而常喝牛奶豆浆则与冠心病负相关，有利于降低风险。其中高血压史、年龄、腹围、腰臀比与冠心病间的关联尤为明显，OR值均达10以上。以上除了年龄是后天无法控制的因素以外，高血压、腹围、腰臀比、喝牛奶豆浆、劳累均与膳食营养、行为生活方式密不可分，都可通过后天科学合理的饮食及行为习惯加以控制或消除。同时也提示，冠心病的发生是多因素综合作用的结果，要有效预防控制冠心病，必须采取综合性措施，而上述6种因素指标应为重点预警监测对象。由于不同的人所具有的危险因素或(和)保护因素不一样，因此罹患冠心病的风险也就存在差异，如何能对个体罹患风险度进行准确量化评估是亟待解决的问题。以往国内外主要采用的是Framingham风险评分法(FRS)〔2〕，用于评估个体今后10年发生冠心病的风险。但该法有着明显的局限性，一是该法只能评估人体今后10年的风险概率而不能终身动态评估个体的罹患风险，二是由于我国冠心病的流行病学特点、危险因素水平等与国外存在较大差异，简单照搬使用会带来很大偏差。如刘静等〔3〕研究了FRS对于中国人群的应用价值，包含了中国11个省的3万多35～64岁的个体，进行了为期10年的随访，观察心肌梗死和冠状动脉事件死亡率的情况，结果发现，FRS评分过高地预测了观察终点事件的发生率(高估了5倍)，因此FRS评分系统不能直接应用于中国人群。模糊数学法是一种多因素综合评价方法，是多因素问题研究的重要数学工具，适用于医学系统的综合评价〔4〕。为此，本研究根据各因素的关联强度值，采用模糊数学理论建立冠心病的个体罹患风险的量化函数，据此计算出各个体的罹患风险度，并采用ROC曲线对量化结果的准确性进行评估。ROC曲线下面积(AUC)越接近1，说明结果的准确性越高，通常认为，AUC≥0.9，提示具有较高准确性，0.7≤AUC<0.9，准确性中等，AUC<0.7，则准确性较低。从本研究结果来看，ROC曲线面积为0.969，几乎接近1，达到了较高的准确性。此外，当RD值以0.323 2作为区分是否冠心病的截断值时，灵敏度89.6%，特异度92.9%，符合率91.8%，约登指数82.5%，这表明量化评价的结果具有良好的真实性。

从本量化函数所纳入的变量来看，均为常规性指标，检测及调查简单，不会对评价对象产生任何健康伤害，可广泛适用于包括社区医院在内的各级医疗机构进行高通量、灵敏、特异、经济的冠心病快速风险预警和分类管理，显著提升防治效果。

4 参考文献

1孔灵芝，胡盛寿.中国心血管病报告〔M〕.北京：中国大百科全书出版社，2008：8-10.

2Conroy RM，Pyorala K，Fitzgerald AP，etal.On behalf of the SCORE Project.Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe：the SCORE Project〔J〕.Eur Heart J，2003；24(11)：987-1003.

3刘 静，赵 冬，王 薇，等.中国多省市心血管病危险因素队列研究与美国弗莱明翰心脏研究结果的比较〔J〕.中华心血管病杂志，2004；32(2)：167-72.

4范 昭.运用广义模糊集理论对医学系统的综合评价〔J〕.生物医学工程学杂志，2010；18 (4)：508-10.