急性冠脉综合征患者PCI术后随访

张尉华 刘朝曦 孙 红 门洪波 周雯倩 邹 琳 郑 杨

(吉林大学第一医院心血管中心，吉林 长春 130021)

经皮冠状动脉内支架植入术(PCI)是急性冠脉综合征(ACS)的重要治疗方法，可有效降低死亡率，改善远期预后。PCI术后随访是对ACS患者全程管理的重要环节。本研究为单中心ACS患者PCI术后随访观察，研究影响PCI术后预后的相关因素。

1 对象与方法

1.1对象 筛选并随访2011年8月1日至2012年4月30日连续于吉林大学第一医院心内科住院的患者。纳入标准：①心肌缺血导致的ACS，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死；②行冠脉支架植入术；③年龄35～85岁；④随访满2年。排除标准：①数据不完整；②溶栓治疗；③存在严重心肺功能不全不能耐受PCI；④在院期间死亡。筛选出符合标准的病例218例。依据随访2年结束时是否发生主要心脑血管事件(MACCE)将分为MACCE组(25例)及无MACCE组(193例)。

1.2方法 该研究经伦理委员会批准，并与纳入患者签署知情同意书。PCI由具有冠脉介入资质的医师采用Judkin法，每支血管选择至少3个以上的体位造影，由2名医师采用国际通用的直径法对冠脉造影结果分析判断狭窄程度。冠状动脉狭窄大于管腔的75%时行支架植入术。急性心肌梗死患者行急诊PCI时仅处理罪犯血管。纳入的患者均接受正规的抗心绞痛和抗心肌梗死治疗，PCI术前服用阿司匹林肠溶片300 mg、氯吡格雷300 mg达负荷剂量，术后应用维持剂量，并应用低分子肝素5 000 IU每日二次抗凝治疗5～7 d，如无禁忌均使用β受体阻滞剂、ACEI/ARB及他汀类药物。出院医嘱建议患者氯吡格雷服用18个月(每日75 mg)，阿司匹林肠溶片长期服用(每日100 mg)，他汀类药物常规剂量长期服用，β受体阻滞剂及ACEI/ARB类药物用药量因患者具体情况而定。

临床资料记录：详细收集并记录纳入患者的人口学特征，包括性别、年龄；记录合并的动脉粥样硬化危险因素，包括高血压、糖尿病、长期吸烟等；入院时采静脉血送检NT-proBNP、肌钙蛋白、血常规、肾功，入院第二日清晨空腹采静脉血送检空腹血糖、血脂并记录相关数据。患者出院2年内电话或门诊随访并记录服用阿司匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB、β受体阻滞剂药物情况，记录有无MACCE事件发生，包括全因死亡、非致死性急性心肌梗死、非致死性脑卒中、再次血运重建。指标判定标准：男性65岁以上(含65岁)者为老年人，女性60岁以上(含60岁)者为老年人；发病至入院时间大于12 h为入院延迟；入院时血压>140/90 mmHg或<90/60 mmHg为血压异常；入院时心率>100次/min或<55次/min为心率异常；NT-proBNP>1 000 pg/ml、峰值肌钙蛋白>10 ng/ml为明显升高。

2 结 果

2.1患者一般情况 218例患者中男161例(73.9%)，女57例(26.1%)；平均年龄(59.92±10.52)岁。不稳定型心绞痛14例(6.4%)，非ST段抬高型心肌梗死16例(7.4%)，ST段抬高型心肌梗死188例(86.2%)。高血压50例(22.9%)，糖尿病31例(14.2%)，吸烟134例(61.5%)。冠脉造影提示多支病变143例(65.6%)，BNP明显升高46例(21.1%)，总胆固醇(TC)升高13例(6.0%)，低密度脂蛋白(LDL)升高54例(24.8%)，高密度脂蛋白(HDL)减低31例(13.8%)，未坚持服用阿司匹林3例(1.4%)，未坚持服用氯吡格雷11例(5.0%)，未坚持服用ACEI/ARB药物75例(34.4%)，未坚持服用β受体阻滞剂71例(32.6%)。发生MACCE 25例(11.5%)，25例MAACE中死亡14例(56.0%)，再发非致死性急性心肌梗死9例(36.0%)，非致死性脑卒中患者2例(8.0%)。14例死亡患者中5例死于心力衰竭，3例死于出血，1例死于再发急性心肌梗死合并心力衰竭，5例死亡原因不清。

2.2两组影响患者预后因素的比较 与无MACCE组相比，MACCE组入院时血压异常、NT-proBNP明显升高、肌酐升高和空腹血糖升高比较明显增加。见表1。

表1 两组影响患者预后因素的比较〔n(%)〕

3 讨 论

PCI治疗可改善ACS患者住院期间及远期预后。目前由于国内医疗体制的限制，尚缺乏统一的ACS随访体系。

研究表明，对于ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)和非ST抬高ACS(NSTE-ACS)患者，PCI治疗可提高生存率，改善远期预后〔1，2〕。NT-proBNP是心功能评价的重要血清生化标志物，入院时NT-proBNP升高提示患者存在急性或近期加重的慢性心功能不全〔3〕。GUSTO Ⅳ研究提示，糖尿病、NT-proBNP升高、白细胞介素-6升高是NSTE-ACS患者远期预后差的相关因素〔4〕。Tello-Montoliu等〔5〕研究表明，肌钙蛋白T、C-反应蛋白和NT-proBNP与NSTE-ACS患者6个月预后相关，两项以上升高的患者预后较差。慢性肾功能不全(CKD)和糖尿病一样是冠心病的等危症之一〔6〕。Rhee等〔7〕研究表明，伴有CKD的ACS患者临床预后较差。因此，对ACS患者入院后进行肾功能的评价有利于对患者远期预后的评估。入院空腹血糖升高可能为患者糖尿病或糖耐量异常的表现，也可能为急性期反应性血糖升高。反应性高空腹血糖则表明ACS患者入院时病情相对较重。基础血糖异常或反应性空腹血糖升高均可能提示远期预后较差。有研究表明，入院空腹血糖升高是ACS患者随访死亡率增加的独立预测因素〔8〕。

目前，我国PCI手术量逐年递增，但规范的术后随访却并不完善。同时，我国的ACS诊疗指南缺乏中国患者的临床研究数据，仅可使用国外研究的结果〔9〕。本研究发现的影响ACS患者PCI术后预后的相关因素与国外文献报道相符，为建立中国患者的临床数据库提供了有益的信息。本研究仅为单中心的小样本研究，随访时间也较短，很多观察指标差异较大，但没有统计学差异，可能与样本量不足有关。我们还在继续扩大样本量，进行连续地随访观察，期待得到进一步的临床资料。

4 参考文献

1Tadel-Kocjancic S，Zorman S，Jazbec A，etal.Effectiveness of primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction from a 5-year single-center experience〔J〕.Am J Cardiol，2008；101(2)：162-8.

2Vogel B，Hahne S，Kozanli I，etal.Influence of updated guidelines on short- and long-term mortality in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS)〔J〕.Am J Cardiol，2012;159(3)：198-204.

3Porapakkham P，Porapakkham P，Zimmet H，etal.B-type natriuretic peptide-guided heart failure therapy：a meta-analysis〔J〕.Arch Intern Med，2010;170(4)：507.

4James SK，Lindahl B，Timmer JR，etal.Usefulness of biomarkers for predicting long-term mortality in patients with diabetes mellitus and non-ST-elevation acute coronary syndromes (a GUSTO Ⅳ substudy)〔J〕.Am J Cardiol，2006;97(2)：167-72.

5Tello-Montoliu A，Marín F，Roldán V，etal.A multimarker risk stratification approach to non-ST elevation acute coronary syndrome：implications of troponin T，CRP，NT pro-BNP and fibrin D-dimer levels〔J〕.J Intern Med，2007;262(6)：651-8.

6Zhang JH，Xu Y，Chen XH，etal.The predictive value of mild renal insufficiency on the prognosis of patients with acute coronary syndrome〔J〕.Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2013;52(12)：1033-6.

7Rhee JW，Wiviott SD，Scirica BM，etal.Clinical features，use of evidence-based therapies，and cardiovascular outcomes among patients with chronic kidney disease following non-ST-elevation acute coronary syndrome〔J〕.Clin Cardiol，2014;(6)：50-6.

8Bryniarski L，Terlecki M，Bednarek A，etal.The effects of acute hyperglycaemia on the in-hospital and long-term prognosis in patients with an acute coronary syndrome-a pilot study〔J〕.Kardiol Pol，2011;69(8)：774-81.

9American College of Emergency Physicians,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，O′Gara PT，etal.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines〔J〕.J Am Coll Cardiol，2013，61(4)：e78-140.