四川版病案首页信息系统开发与实践

刘世全，袁玉刚，欧江福，周祖宏，谢兴斌

摘要：医院病案信息统计信息数据是医院管理的重要信息数据来源，四川绵阳市中心医院在评估学习现行病案统计信息系统的基础上，自主开发的病案系统将质量信息数据采集纳入统计设计，克服了传统系统的缺陷，满足医院管理的需要，使用效果良好。

关键词：病案系统；信息数据；医院管理

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1009-2374（2014）28-0037-02

医院病案信息统计管理系统是医院现代化管理的基础信息系统之一，是医院管理的重要信息数据来源，也是国家收集医疗信息的重要基础。虽然省内外有许多公司和单位都进行了开发，但是在开发过程中由于开发与具体运用脱节，使得现有的系统存在着许多缺陷，不能满足医院管理和卫生行政决策的需要；2012年四川省在贯彻执行落实卫生部首页修订要求内容基础上将卫生部医疗质量监测部分信息指标嵌入卫生部首页，增加两页附页内容，发布四川省2012版病案首页要求规范，各级系统有升级改造的需求。

我院根据四川版要求对现行病案首页信息管理系统组织了相关专家对现行病案系统进行了全面系统的调研评估，重新进行自主创新设计，研发了四川版病案首页信息管理系统，通过两年运行系统稳定可靠，满足了卫生主管部门和医院质量管理的数据需求，克服了同类系统应用中的缺陷，系统引入了国际上最先进的HL7设计理念，在此基础上开发的系统无论从系统设计理念和操作实用性均达到国内先进水平。

1 系统设计目标

通过病案首页信息系统完成对病案信息数据收集、归纳、整理审核、汇总数据，自动生成医院内部管理与质量控制数据，产出数据能与卫生部统计管理、质量控制监测等系统实现无缝连接。

2 系统设计原则

系统按照四川省2012版病案首页和统计管理规范，执行ICD—10国际标准，系统设计引入先进的HL7思想，软件开发人员与病案管理人员、质控管理人员密切配合协同开发，保障程序结构严谨，逻辑关系严密，内容全面，运行稳定，安全可靠，使用和维护灵活方便，满足不同层次机构的使用要求的实用型系统软件。

3 系统开发及运行环境

系统设计采用S/C架构，选用大型关系数据库管理系统Oracle8.0，为大量信息数据仓储提供高效的管理系统；采用目前较先进的第三方编程工具Delphi7.0作为软件开发工具，支持各种网络环境WINDOWSNT/2000、WINDOWS2003、XP等操作系统，可提供单机和网络版本。

4 系统功能描述

病案首页采集：按照四川省2012版首页要求完成病案首页信息内容的提取、录入、删除、修改与查询工作，病案首页录入窗口包括基本情况信息、编目编码信息、医疗业务信息、费用信息，包含多个子界面，使用

网络版的用户其基本情况信息通过网络连接，不需录入。

病案信息检索：信息检索是用户根据多种查询条件检索病案信息的重要模块，包括：患者的基本信息，诊断信息、手术信息、用药信息、费用等信息。

病案管理：主要用于病案的编号登记、查询检索、使用示踪、借还管理、日常使用统计。

病室日报管理：主要完成开放床位、实际占床数、入院人数、转入人数、出院人数、转科人数、留院人数等动态信息的录入与管理。

统计报表管理：根据录入的病案首页信息、病房工作动态统计数据，自动生成医院所需的日常工作登记簿，院内管理统计报表、医疗质量监控数据信息报表，卫生部门统计报表和其他统计分析图表。

数据接口管理：提供卫生统计直报、HQMS、DRGS等各类采集系统数据传输接口。

5 系统功能特点

首页信息采用与电子病案首页信息直接接口导入的方式，病案统计人员不再重复录入；未使用电子首页的单位提供自主录入功能，使用数据录入工作灵活简洁方便，输入数据代码化、智能化程度高，多数数据项目输入自动调用，输入法自动识别。

设置导入数据信息完整性、逻辑性自动审查功能，功能设置开启后，可在每一份病历信息存入病案信息数据库时进行审核检查，提示错误和可疑信息以便核对更正和补充；在手工录入过程中设计自动逻辑判断减少了输入过程中的差误机会，报表的自动逻辑审核功能确保了统计信息数据的质量关联数据录入逻辑性、准确性，自动判别数据有效性，信息输入错误实时提示。

标准化、规范化程度好，全部使用国标编码，在保障北京版ICD-10疾病分类数据库和ICD-9-CM手术编码库完整的基础上，补充完善大量临床应用数据字典，更适合四川医疗机构适用，同时与国家制度规范高度契合。

产出报表多，除国家规定及常用的几十种报表外，医疗质量管理控制数据信息报表一并产出，提供数据自由提取向导功能和自定义报表功能可自定义成百种

报表。图文并茂，可生成饼图、条图、线图，同期比较图和时间序列比较图，并可生成历史数据动态统计台账。数据和图表可导入EXCEL和WORD进行编辑加工和二次分析。

系统设置重要管理统计数据指标的智能分析报告模板功能，可自动生成分析报告格式模板简单修订即可报送。

6 应用效果

本系统按照卫生部四川省卫生厅病案首页和统计管理规范，严格执行ICD-10国际标准，该系统设计思想先进适用。2012年完成开发进入应用实践，已经在全省数十家兄弟医院使用，无明显的设计缺陷，用户界面友好直观，系统操作灵活方便、运行稳定；特别是为医疗质量监控管理提供大量的、快捷方便的监控数据指标，显著提高了工作效率，对用户系统使用回访满意度99%。

系统强大的统计功能提供了多视角、多维度数据透视分析，具有丰富的报表种类供用户选择，同时自定义报表为用户扩展分析提供了自由空间，满足不同层次用户数据报表使用需求。

与卫生部统计信息中心数据接口稳定，上传卫生部统计直报网络系统数据信息契合通过率达到97%。

结合卫生部质量控制的要求和等级评审管理的需要，通过两年间的不断完善，使用的本系统的三级医院HQMS数据采集质量全部达到卫生部A级标准。

参考文献

[1] 袁玉刚，刘世全，周祖宏，等.住院信息统计管理系统应用中存在的问题及对策[J].中国卫生事业管理，2003，12（186）.

[2] 姚桂英.我院病案统计信息系统现状分析[J].中国医院统计，2005，3（12）.

[3] 周军，杜晓娟，熊先行.如何利用病案首页信息管理系统采集医疗质量监测指标[J].中国数字医学，2013，20（3）.