腹腔镜手术治疗急性阑尾炎并弥漫性腹膜炎的临床分析

杜汉朋 何永忠 吴铭键

南方医科大学附属何贤纪念医院，广东省广州市 511400

急性阑尾炎是外科急腹症中常见病之一，急性阑尾炎并弥漫性腹膜炎是急性阑尾炎中最为严重的一种类型，可发生于阑尾炎症严重，进展迅速，局部尚来不及有大网膜或肠襻粘连保护，感染很快弥漫至全腹腔[1］。病理改变通常为化脓性阑尾炎或坏疽性阑尾炎，部分阑尾已发生穿孔。腹腔内大量、多处积脓，影响患者内环境稳定。患者入院时可有全腹痛、发热等症状，体检可发现患者心率快、腹肌紧张，腹部压痛、反跳痛、肠鸣音减弱。术前B超可发现腹腔、盆腔积液[2］。如不及时处理，部分患者很快会出现血容量不足，感染性休克代偿期表现，如心率快、血压低等临床表现。急诊行腹腔镜手术可发现弥漫性腹腔积脓、阑尾化脓感染或坏疽、穿孔。传统开腹手术切除阑尾后，仅用湿纱布蘸干脓液，不能干净彻底清除腹腔内炎性病灶，术后手术切口感染、术后腹腔残余感染（盆腔脓肿、肠间脓肿、膈下脓肿）、术后麻痹性肠梗阻时有发生[3］。我院开展全麻下腹腔镜手术治疗急性阑尾炎并弥漫性腹膜炎的患者，获得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院自2007年1月－2013年8月我院收治的急性阑尾炎病例，筛选标准：术中发现急性阑尾炎并弥漫性腹膜炎的病例；排除标准：有心肺功能障碍、腹腔镜手术禁忌证的病例。按手术方式分组，其中腹腔镜手术组（LA组）50例，开腹手术组（OA组）50例。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜手术组（LA组）：术前排尿，采用全身麻醉，麻醉成功后，取平仰卧位，头低脚高，手术床偏向左侧。采用3孔法腹腔镜下阑尾切除术。取脐环下缘作观察孔，依次切开皮肤、腹白线、腹膜约1cm，直视下入10mm Trocar。气腹压力10～12cmH2O。并在右下腹及耻骨联合上方约3cm各作一皮肤切口，入5mm Trocar。吸净脓液后，予温生理盐水10 000ml分次冲洗腹腔并吸净。推开粘连的大网膜、回肠，沿结肠带找到阑尾，提起阑尾后，予双极电凝电灼阑尾系膜血管，切断阑尾系膜，用丝线或可吸收线结扎阑尾根部后，在结扎线上方约1cm切断阑尾。阑尾放入标本袋后经脐孔取出，留置右下腹腔引流管，经右下腹戳孔引出，解除气腹，关闭手术切口。术后常规使用头孢类抗菌素及甲硝唑抗感染治疗。

1.2.2 开腹手术组（OA组）：术前排尿，采用腰硬麻，麻醉成功后，取平仰卧位。取右下腹麦氏点斜切口，入腹后钳夹、切断、结扎阑尾系膜，在阑尾根部结扎阑尾，切除阑尾后，用湿纱布蘸干净腹腔脓液后留置右下腹腔引流管，关腹。术后常规使用头孢类抗菌素及甲硝唑抗感染治疗。

1.3 观察指标 手术时间、住院时间、下床活动时间、胃肠功能恢复时间、术后腹腔残余感染（盆腔脓肿、肠间脓肿、膈下脓肿）发生率及手术切口感染率6个指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.00进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、住院时间、下床活动时间、胃肠功能恢复时间的比较 腹腔镜手术组（LA组）的手术时间、住院时间、下床活动时间、胃肠功能恢复时间明显短于开腹手术组（OA组），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、住院时间、下床活动时间、胃肠功能恢复时间的比较（±s）

表1 两组手术时间、住院时间、下床活动时间、胃肠功能恢复时间的比较（±s）

注：与OA组比较，＊P＜0.05。

组别 例数手术时间（min）住院时间（d）下床活动时间（h）胃肠功能恢复时间（d）LA组 50 22±3.15＊ 4.4±0.76＊ 8.4±1.49＊ 1.8±0.39＊OA组 50 43±4.68 5.9±1.03 10.5±2.212.5±0.87

2.2 两组术后腹腔残余感染（盆腔脓肿、肠间脓肿、膈下脓肿）发生率及手术切口感染率的比较 腹腔镜手术组（LA组）的术后腹腔残余感染发生率及手术切口感染率明显低于开腹手术组（OA组），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后腹腔残余感染及手术切口感染的比较〔n（%）〕

3 讨论

腹腔镜手术治疗单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎积累了丰富经验，安全性、有效性得到大家的普遍认同。急性阑尾炎并弥漫性腹膜炎的病例腹腔感染严重，进展迅速，部分患者出现发热、心率快、血容量不足，是需要急诊手术干预的。在急性阑尾炎并弥漫性腹膜炎的诊治中，采用开腹手术还是腹腔镜手术是存在争议的。本院通过临床实践，在积累了大量临床经验及数据后，认为腹腔镜手术是急性阑尾炎并弥漫性腹膜炎的首选[4］，对比传统开腹手术，二者在手术时间、住院时间、下床活动时间、胃肠功能恢复时间、术后腹腔残余感染发生率及切口感染率6项指标是有差异的，腹腔镜手术组是占优的，并且有统计学意义。

腹腔镜手术治疗急性阑尾炎并弥漫性腹膜炎有全腹腔视野，可快速、彻底清除腹腔感染灶。腹腔镜手术可观察到开腹手术难以观察到的部位，如膈下、肠间、盆底，如有膈下、肠间、盆底积脓，能很快、很好的处理。吸净腹腔积脓后，还可以行全腹腔冲洗引流术[5］。笔者在实践中发现，入腹后能在10～15min内完成吸净腹腔脓液，并将10 000ml温盐水分次冲洗腹腔并吸净的操作，可迅速、有效减轻患者的中毒症状，术后患者体温、心率、血白细胞计数很快恢复正常。最重要的是减少了腹腔残余感染（腹腔脓肿、肠间脓肿、膈下脓肿）的发生率，减少术后发生麻痹性肠梗阻及粘连性肠梗阻机会。患者恢复时间短、使用抗菌素时间短、治疗费用低。腹腔镜手术气腹压力宜低，需用麻醉师配合，肌肉松弛，气腹压力维持在10～12cmH2O，不宜过高，避免高气腹压力加重腹腔感染对内环境的影响。

腹腔镜手术治疗急性阑尾炎并弥漫性腹膜炎，手术切口感染率低。对比传统开腹手术，手术切口感染率同样有差异，腹腔镜手术组是占优的，并且有统计学意义。在急性阑尾炎伴急性化脓性弥漫性腹膜炎病例诊治中，采用腹腔镜手术，入腹后第一件事就是吸净腹腔积脓，清除感染灶，再用大量温生理盐水反复冲洗腹腔，再吸净。切除阑尾后，阑尾标本置入标本袋，经脐孔取出。阑尾标本及脓液均不直接接触切口，手术切口感染风险降低。腹腔镜阑尾切除术对比传统开腹手术，明显降低4%～7%的切口感染率[6］。

腹腔镜手术治疗急性阑尾炎并弥漫性腹膜炎，进入腹腔快，手术切口小，外形美观。特别是对于肥胖的患者，优势更大。众所周知，传统开腹行阑尾切除术，越是肥胖，腹壁越厚，切口越长，进入腹腔时间越长；而对于腹腔镜手术，无论患者腹壁多厚，仅需1个10mm和2个5mm的切口，数分钟内就可以进入腹腔。采用腹腔镜手术，患者切口小、美观，深受年轻女性患者的欢迎及认可。而对于年老患者，小切口减轻术后疼痛，早期下床活动，可以有效减少卧床并发症的发生。

腹腔镜手术治疗急性阑尾炎并弥漫性腹膜炎，能够观察到腹腔，可以检查子宫、附件、胆囊及胃肠、肝脾，减少漏诊、误诊的发生。对于腹痛查因、合并腹膜炎的病例，特别是对于女性患者，下腹痛合并腹膜炎，诊断未完全明确，腹腔镜手术是首选，腹腔镜检查术可作为终极检查手段明确诊断。一旦发现合并腹腔其他病变，可在腹腔镜下一并处理，避免了传统开腹手术治疗合并症的延长切口、增加手术切口或再次手术的风险。在我院就有多例在术前或术中发现急性阑尾炎合并妇科病变，如卵巢巨大囊肿、附件畸胎瘤，请妇科医生术中会诊，在原有的腹腔镜手术切口下完成手术的经验。

腹腔镜手术治疗急性阑尾炎并弥漫性腹膜炎，需要一个良好的腹腔操作空间，才能提高手术成功率，减少术中损伤肠管的并发症。手术需全身麻醉，良好的肌松，腹肌软，较低的气腹压力，也能带来一个良好的腹腔操作空间，术中体位为平卧位，头低脚高，手术床偏向左侧。急性阑尾炎并弥漫性腹膜炎的病例，通常会有炎性粘连，但粘连不致密。采用腹腔镜手术，术中可予肠钳轻柔推拔粘连肠管、大网膜，可分离粘连，将大网膜、小肠推向左上腹腔，就可清晰显露盲部，不影响切除阑尾的操作。以前有腹腔重大手术史，特别是下腹腔手术史，或术前发现合并肠管扩张的病例，笔者建议传统开腹手术比较安全可靠。腹腔镜手术，只是一个治疗的手段，腹腔镜手术中转开腹手术绝对不是手术的失败。如腹腔粘连致密、盲肠后位阑尾、阑尾根部坏疽穿孔等腹腔镜手术难以处理的情况，及时中转开腹手术，缩短手术时间，避免手术并发症的发生，是对患者、对生命的负责。

综上所述：腹腔镜手术对急性阑尾炎并弥漫性腹膜炎的治疗是安全、有效的，且优于传统开腹手术。

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