自发性食管破裂1例

龙 丹 侯 茜 孔凡扬 薄陆敏 廖 专* 李兆申

上海长海医院消化内科1(200433) 湖南省永州市中心医院消化内科2

病例：患者男，58岁，因“呕吐、腹痛1 d”于2013年11月18日收治入院。患者入院前1 d受凉和饮酒后出现畏寒，并呕吐1次，为黄色胃内容物。患者自觉胸痛，向腰背部放射，持续2～3 min后自行缓解；气急，不能平卧；随即出现发热，最高38.3 ℃；下腹部持续性痛；肛门无排便排气，10余小时未解小便。遂送我院急诊科，予抗感染、护胃和营养支持，插胃管持续胃肠减压。胸片检查示：双侧胸腔积液，左下肺少许炎症，食管内液气平，右上腹气液平(图1)。中腹部CT示脂肪肝。心电图示：窦性心动过速，完全右束支传导阻滞，T波倒置。血淀粉酶118 U/L。门诊以“呕吐查因”于起病第2天收入院。

入院查体：体温36.2 ℃，脉搏98次/min，呼吸28次/min，血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者神志清，有时躁动不安，精神状态不佳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中，双侧胸廓无畸形，双侧呼吸音稍粗，可闻及少量干性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，剑突、右上腹和下腹部压痛，无反跳痛。腹部移动性浊音阴性，肠鸣音1～2次/min，调低。血常规：WBC 7.61×109/L，N 80.3%，PLT 102×109/L。血淀粉酶 241 U/L，B型尿钠肽 231 pg/mL，肌钙蛋白0.009 ng/mL，血浆D二聚体2.13 μg/mL。

入院时诊断为：①呕吐待查：急性胰腺炎？消化道穿孔？②双侧胸腔积液。入院后患者感气急，脉搏138次/min，呼吸34次/min，血压降至75/52 mm Hg，SpO289%。予监测生命体征，保留胃管，多巴胺微泵，并予抗感染、护胃和营养支持。当晚床旁胸片示：左肺气胸可能，左肺渗出性改变，左侧胸腔积液不排除。入院第2天血压恢复正常，但气急仍明显，查体示气管右偏，左颈部可扪及皮下气肿，右侧呼吸音稍粗，可闻及少量干性啰音，左侧呼吸音无法闻及。上腹部CT示脂肪肝；胸部CT示左侧液气胸(图2)。局麻下行左侧胸腔闭式引流术，引流出咖啡色血性液体260 mL，胃液引流350 mL，尿量1 135 mL。胸水淀粉酶75 090 U/L。经抗炎、抗休克、营养支持和胸腔闭式引流，患者气急症状有所改善，血压稳定，心率下降至正常范围，SpO2波动在96%以上，体温正常。综合临床表现、查体、胸部CT和胸腔穿刺引流液结果，考虑自发性食管破裂的可能，于入院第3天行胃镜检查示：食管破裂，食管下段见一约2 cm×1.5 cm不规则破口(图3)。当天转入外科行“左进胸探查+食管破裂修补+胸腔清创引流术”。术后行上消化道碘水造影示：食管破裂修补术后改变，未见碘水外溢；左侧少量胸腔积液。患者恢复良好，于术后第11天出院。

图1 胸片示食管内液气平

图2 胸部CT示左侧液气胸

图3 胃镜检查示食管破裂

讨论：自发性食管破裂又称Boerhaave综合征，患者以30～60岁多见，90%为男性[1]。自发性食管破裂是指食管本身无病变，因某种原因引起食管腔内压力迅速增加而导致食管透壁破裂或全层裂开。高压使空气、消化液、食物残渣和大量细菌通过食管破口进入纵隔，并可穿破纵隔胸膜进入胸腔，从而引起纵隔气肿、脓胸、脓毒血症甚至多器官功能衰竭综合征等严重后果。据报道，40%的患者发病前有酗酒史[2]；马全林等[3]对75例自发性食管破裂患者的研究发现，发病由饮酒诱发者占77%。酗酒之所以成为重要的诱因，不仅与其诱发剧烈呕吐有关，还可能与酒精造成的食管、贲门肌层运动失常有关。

自发性食管破裂发病率较低，外科常见，常被误诊、误治或治疗不当，死亡率为20%～40%[2-3]，发病后24 h内行手术治疗可显著降低病死率[4]。本例患者为58岁男性，无心肺方面基础疾病，起病急，饮酒后发生呕吐，随后出现胸痛，但持续时间较短，为一过性，且入院时胸片仅显示双侧胸腔少量积液，无明显阳性体征。患者以腹痛为主要临床表现，入院后血淀粉酶升高，并出现血压降低、心率增快、无尿等休克表现，认为急性胰腺炎合并全身炎症反应综合征和感染性休克的可能性大；其次患者呼吸频率增加、心率快，氧饱和度低，血浆D二聚体、B型尿钠肽异常，故肺栓塞亦不能排除。患者虽有呕吐、胸痛症状，但均不典型，皮下气肿入院时尚未存在，随病情发展逐渐出现，故入院时出现了误诊。经复查胸片、考虑休克的可能性大。虽然入院第3天诊断为自发性食管破裂，此时发病已超过24 h，但患者手术顺利、预后好。分析可能原因为急诊时接诊医师及时插胃管持续胃肠减压、禁食，并予以抗感染初步处理，入院后监测生命体征，积极补液抗休克、有效抗菌药物控制感染和营养支持，发现病情变化后积极复查胸片、完善胸部CT，并予胸腔穿刺引流，最终行内镜明确诊断。虽然诊断时间有所延长，但处理积极，为手术创造了条件，从而患者预后良好。

呕吐、胸痛和皮下气肿是自发性食管破裂的三大主要症状。但少数患者发病时症状不典型，常与其他常见心胸和胃肠疾病表现类似，如消化性溃疡穿孔、冠心病、心肌梗塞、肺动脉栓塞等。14%的自发性食管破裂患者伴有皮下气肿。自发性食管破裂的辅助检查包括：①胸片常发现胸腔积液和气胸，通常表现为液气胸，多为单侧，75%～90%在左侧，可能与此处管壁较薄、环肌阶段性缺陷、食管在左膈弓向前成角以及周围缺乏支撑结构等有关。66%有颈胸软组织、皮下和纵隔含气征[4]。②食管造影：高度怀疑食管破裂者口服亚甲蓝经食管破口逸出或由胸腔闭式引流中发现染色征象。③胸腔穿刺液或引流液中发现食物残渣或胸水淀粉酶增高和pH<6.0。④胃镜可明确食管破裂的具体部位、大小，但有可能加重损伤。本病的治疗方法包括一般营养支持、保守治疗、内镜下带膜支架置入治疗、手术治疗。金卫国等[5]的研究显示，经保守治疗的自发性食管破裂患者平均住院时间为46 d，行食管修补术者为17 d。马全林等[3]发现保守治疗的死亡率为18.2%，手术治疗为12.5%。谢家勇等[6]的研究结果显示，自发性食管破裂至救治的时间低于12 h的病死率明显低于超过12 h者，手术组病死率高于支架组。因此，如何选择治疗方式仍存在争议，目前国内仍以外科手术作为首选治疗。

总之，影像学检查仅能作为辅助检查，入院时详细询问病史，密切观察病情变化以及仔细体格检查可提高自发性食管破裂的早期诊断率，并更有针对性地选择治疗策略，减少误诊和死亡率。

1 崔永, 王天佑, 王化生. 自发性食管破裂的诊断与治疗[J]. 中华外科杂志, 2005, 43 (6): 404-405.

2 Chirica M, Champault A, Dray X, et al. Esophageal perforations[J]. J Visc Surg, 2010, 147 (3): e117-e128.

3 马全林, 邢婕, 张旭光. 75例自发性食管破裂的临床观察[J]. 中国民族民间医药, 2013, 22 (16): 102, 104.

4 Teh E, Edwards J, Duffy J, et al. Boerhaave’s syndrome: a review of management and outcome[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2007, 6 (5): 640-643.

5 金卫国, 束余声, 石维平, 等. 自发性食管破裂34例的临床诊治分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2012, 19 (5): 476-478.

6 谢家勇, 甘崇志, 丛伟, 等. 自发性食管破裂40例治疗效果观察[J]. 实用医院临床杂志, 2013, 10 (4): 157-159.