基于“真实世界研究”的丹参注射剂临床用药分析

刘维海 张恩户 张婷华 袁雅萍 陕西中医学院（咸阳 712000）

真实世界研究是以药物临床使用的较大样本量为基础，收集临床实际治疗信息，将其变成能刻画临床诊疗活动的数据，找出其使用的规律性和实效性（有阳性结果也找出其中的阴性结果），甚至创新点和其安全性。真实世界临床评价研究（临床实效的评价观察研究），中医药研究的基本模式是融合现代临床流行病学、循证医学、统计学和信息科学等概念、理论和技术，以中医临床科研信息共享系统为支撑，来对中医药进行相关的研究[1]。

丹参注射剂作为国家基本药物，临床应用广泛。本文采用真实世界研究方法，通过收集650例使用丹参注射剂的临床病历，从药学工作者的角度对其诊断信息、住院、医嘱记录和实验室检查等信息归纳、整理和统计，找出并分析其临床用药特点，发现其创新点。

1 资料和方法

1.1 数据来源 选取医院HIS系统中的住院病历，从中收集住院医疗信息，整合为650例的excel数据库。主要由诊断信息、住院和医嘱记录、实验室检查等内容构成。

1.2 方 法

1.2.1 统计学方法：采用人工整理统计数据，对相关的数据统计分类，列出excel表进行数据整理。

1.2.2 研究方法：采用真实世界研究方法对临床大量的复杂数据进行梳理，对信息进行描述分析，基于病历入院信息分析丹参注射剂使用科室分布情况；基于诊断信息表分析使用丹参注射剂患者疾病分布情况；基于住院记录分析丹参注射剂的用药目的和药物的不良反应等信息；基于医嘱记录表对丹参注射剂用药时间窗、用药剂量、用药疗程、给药途径、并用药品等情况进行统计分析。

2 统计结果

2.1 科室分布情况 脑病科、肝病科、心病科占总使用病例的50%以上，其次为脾胃病科，肾病科，手术外科，占总使用病例的20%以上，其中脑病科使用丹参注射剂在所有收集病例中占的份额最大，而且急性病例中以脑梗塞急性期为最多，相关诊断脑动脉硬化症、脑梗死、高血压占较高的比例。

2.2 疾病分布情况

2.2.1 统计650份使用丹参注射剂的病历西医诊断分布情况：主要有，脑动脉硬化症27.85%，高血压27.38%，冠心病18.46%，心律失常14%，脑梗塞13.38%，肝炎肝硬化13.08%，慢性胃炎8.92%，癌症6.92%，慢性肝病6.31%。注：住院患者西医诊断常为多种疾病。例如患者诊断：主要诊断为面神经炎（疾病编码G51.802），其他诊断为高血压Ⅲ（编码I10.05）和糖尿病（编码E14.901）

2.2.2 使用丹参注射剂中医诊断分布情况：对病历的中医主病和主证进行统计，结果中医主病主要是眩晕、胁痛、痹症、中风、心悸、水肿等，在患者中分别占16.36%、15.45%、10.91%、9.64%、8.18%、4.36%，中医主证主要是风痰阻络证、气血阻滞证、气虚血瘀证、痰浊上蒙证、气阴不足瘀毒证、脾肾阳虚证、气滞血瘀证等，在患者中分别占8.77%、5.85%、5.85%、7.60%、4.68%、7.60%和8.18%。

2.3 用药目的、使用中的患者病情变化情况和不良反应

2.3.1 丹参注射剂临床使用目的：对病历使用丹参注射剂的用药目的统计见表1。

表1 丹参注射剂用药目的统计分布

2.3.2 临床病例病情转归：650份临床病例病情转归包括痊愈、好转、无效、死亡，其中痊愈占1.2%，好转占98.2%，无效占0.6%，死亡病例占0.3%。不良反应发生率为零，未发现有不良反应报道。

2.4 临床使用方法统计

2.4.1 给药时间窗：对本研究纳入数据中的650份病历的用药时间窗进行分段统计。给药时间窗在1周以内者占73.94%。说明在临床上丹参注射剂的使用多在诊断明确后就开始使用。

2.4.2 给药途径：在本研究数据中，有关丹参注射剂的给药途径分布为：647例医嘱均通过静脉滴注给药，占99.54%，是最主要的给药途径；另外有3例通过盆腔灌注给药。

2.4.3 单次使用剂量：丹参注射剂两种剂型：丹参滴注液（每瓶250mL）和丹参注射液（每支装10mL）。临床以丹参滴注液使用为主，部分选择了丹参注射液。其中使用丹参滴注液1d1次，每次250mL静滴的病例占91.85%；儿童患者用药为丹参滴注液1d1次，每次100mL～150mL静滴的占3%；丹参注射液入液体1d1次，每次30mL静滴的患者占4.42%；丹参注射液1d1次，每次20mL静滴的患者占0.73%。

2.4.4 用药疗程：根据HIS资料库中提供的医嘱信息，从医嘱使用丹参注射剂开始到结束的d数作为用药时间，将每例的所有医嘱持续d数加总即得用药d数。使用丹参注射剂病例的用药疗程分布情况见表2。

表2 使用丹参注射剂病例用药时间（d）分布

2.4.5 合用药物：丹参注射剂应用范围广，常常在住院患者中联合其他药物一起使用治疗不同的病症。有的起协同作用，有的起到辅助治疗作用；医嘱药历中通常为2或3种药物一起联用的占比最多，与住院患者病情较重有关。见表3。

表3 合用药品情况

3 分析及讨论

3.1 科室、疾病分布和药物使用目的分析 临床使用丹参注射剂病例疾病分布情况以心脑血管病、肝病、胃病、癌症、肾病、糖尿病、胆囊炎等出现频数较高，这也符合丹参注射剂相关的研究[2]，中医诊断主病为眩晕、胁痛、痹症、中风、心悸、水肿、面瘫、淋证、虚劳、鼓胀等。从病历丹参注射剂使用目的占比分析，结果与丹参注射剂的主要作用相一致，说明丹参注射剂的使用目的很明确。

3.2 临床病例好转率高 病例中好转90%以上，而且未发现有不良反应报道。痊愈的几例为急性肾炎、急性盆腔炎和过敏性紫癜，无效的为要求出院的患者和84岁脑梗塞合并褥疮、肺部感染、急性胃肠炎患者，死亡病例为肝硬化晚期患者。儿科病例中为过敏性紫癜和急性肾炎的患儿，都为痊愈出院，丹参注射液起了积极的作用，与有关研究一致[3]。有些病例丹参注射剂虽然起的不是主要作用，但其在整个诊疗方案中不可或缺，使用也有裨益，例如呼吸道感染和胃溃疡病例，有文献报道丹参注射液在肺部感染[4]、应激性上消化道溃疡[5]的治疗中有一定的效果。

3.3 用药时间窗的特点 用药时间窗根据病例的的不同各有特点，其中的使用的时机值得更深入研究。

丹参注射剂在脑动脉硬化症的应用，临床病例125例为脑动脉硬化症，丹参注射剂全程使用率为90%，约7%的病例在后期使用，并不是前期不给于活血化瘀治疗，而是前期给与有针对性的阿司匹林肠溶片、华法林、肝素等抗凝血作用较强的药物，在后期患者体征稍平稳时，再给予丹参注射剂。

约有3%的病例在后期给药是因为前期的疾病未发现，在补充诊断明确后给予丹参注射液活血化瘀治疗。例如西医诊断为肝炎肝硬化失代偿期，给予积极的保肝、利尿、改善循环等支持对症治疗；后又补充诊断布加氏综合征，为了加强活血化瘀，给予丹参注射液针对性治疗。

又如患者西医诊断为肝硬化晚期，入院后积极保肝护肝治疗后再给予丹参滴注液。分析发现丹参注射剂在肝病（肝癌、肝炎、肝硬化）的治疗中的时间窗是：前期给予保肝、改善贫血等治疗，后给予丹参注射液活血化瘀、抗肝纤维化治疗。

外科手术的使用时间窗，多数情况在术后给予丹参滴注液250mL，静脉点滴，1d1次，以术后即用为最多，分析可能为改善术后的循环。另外肿瘤科使用丹参注射剂主要与化疗药物一起使用，化疗结束，即停用丹参注射液。

3.4 使用方法和使用疗程 病例中2例盆腔炎的外用治疗案例，有关资料也有相关使用报道[6]，其他都为静脉点滴。对小儿（1～16岁）的剂量进行调整外（100mL～150mL），成人、妇女、老年人都未做调整（给予250mL，静脉滴注，1d1次）。病例患者的住院d数集中在10～18d，而丹参注射剂的用药d数8～14d的人次最多，说明本研究收集病例的集中度较好，病例诊断和科室集中度都在丹参注射剂的适应症的范围中，从临床数据分析发现丹参注射剂的使用疗程为1个疗程10d左右。因为有严重疾病病例，且严重肝病的治疗周期较长，所以使用时间有的超过25d。

3.5 药物的联合使用在疾病的治疗中发挥着重要的作用 在收集的650份病历的治疗方案中，丹参注射剂和其他药物的联合使用频率较高，临床中既有和中药的联合使用，也有和西药联合使用，未见不良反应，可能与严格的护理操作流程和严格按照中药注射剂临床使用基本原则执行有关，且好转病例占98.2%，体现了中西医综合治疗的效果。有文献对丹参注射剂在治疗疾病中的联合使用有一些研究，认为效果较好，例如：丹参和生脉[7]，丹参和低分子肝素[8]。

3.6 需要继续分析的几个关注点 在本次丹参注射剂研究中只是关注到以下几点，没有做详细的统计分析，希望在以后更深入评价。其一，因为我们没在病历的病程记录中发现相关记录，但这并不是说丹参注射剂就没有不良反应，文献有报道丹参注射剂的不良反应[9]，应谨慎联合用药，并加强不良反应监测。其二，注意到临床在使用丹参等活血化瘀药类药时，都要做凝血试验检查，需要结合临床数据进一步分析总结。其三，丹参注射液的说明书内容与实际的临床应用有一定的区别，主要有以下几个方面①说明书中的功能主治为活血化瘀，通脉养心，用于冠心病、胸闷、心绞痛，而临床使用比说明书范围大；②药品说明书没有儿童的使用剂量，而文献和实际临床有使用的案例；③说明书（药物相互作用）提示：尚无本品与其他药物相互作用的信息，但临床的联合使用较多。其四，丹参注射液和丹参药材不能视同一种药物，它们之间因为注射剂的工艺和给药途径等方面原因，严格讲两者有区别，作用有不同。

[1]刘保延.真实世界的中医临床科研范式[J].中医杂志，2013，54（6）：451-455.

[2]刘丽珍.丹参注射液的临床应用与不良反应[J].现代医药卫生，2012，28（11）：1689.

[3]周国立，吴金平.丹参注射液治疗小儿过敏性紫癜性肾炎42例[J].中国民间疗法，2004，12（8）：61-62.

[4]苗子成，闫 平.丹参注射液治疗老年肺部反复感染的疗效观察[J].内蒙古中医药，2012，31（18）：15.

[5]张 超，刘占奎，姜 军.丹参注射液对胃黏膜Na＋-K＋-ATPase活性和胃黏膜屏障功能的影响[J].中华胃肠外科杂志，2004，7（1）：70-74.

[6]付红蕾.鱼腥草加丹参注射液保留灌肠治疗盆腔炎126例[J].时珍国医国药，2005，16（4）：292-292.

[7]卢忠诚.生脉和丹参注射液联合应用治疗治疗心力衰竭60例临床观察[J].中国现代药物应用，2009，3（22）：116-117.

[8]黄绍贤，李洪韬，谭勇明，等.丹参注射液联合低分子肝素预防骨科手术后下肢深静脉栓塞60例[J].广西医学，2009，31（12）：1787-1788.

[9]张荃钦.丹参注射液不良反应及其临床应用[J].医学信息（上旬刊），2010，23（8）：2997.