管状胃在贲门癌手术中的临床研究

曹建伟，耿明飞，朱东山

管状胃在贲门癌手术中的临床研究

ClinicalApplicationofGastricTubeinReconstructionDuringGastricCardiaCancerSurgery

曹建伟，耿明飞，朱东山

目的探讨管状胃在贲门癌手术中应用的可行性和有效性。方法对76例采用胸部小切口、传统的残胃—食管吻合术，67例采用胸部小切口、管状胃—食管吻合术的患者进行前瞻性分析。结果两组均无围手术期死亡、 吻合口瘘及吻合口狭窄的发生。管状胃组全胃切除率、上切缘癌残留阳性率明显低于残胃组(分别为1.5%、13.2%，0、8.6%，P<0.05)，残胃组发生2例胃排空障碍。管状胃—食管吻合术组术后1个月、3个月时反流性疾病问卷评分低于残胃组，管状胃组术后1个月、3个月时胃食管反流病的发生率低于残胃组。两组间差异均有统计学意义。结论贲门癌切除管状胃—食管吻合更符合肿瘤原则，安全可靠，可降低术后胃食管反流，提高患者生活质量。

管状胃；贲门癌；术式

贲门癌手术后生存质量是长期以来备受关注的热点问题之一，但传统手术生存质量相对较差，总是难尽人意。为此，将近年来备受关注的“管状胃”应用于贲门癌手术中，以期改善患者术后生存质量。用管状胃—食管吻合术代替传统的残胃—食管吻合术，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2009年1月～2010年12月，我科贲门癌手术149例。其中2009年1月～2009年12月81例患者中全胃切除5例，76例采用胸部小切口、传统的残胃—食管吻合术；2010年1月～2010年12月68例患者中全胃切除1例，67例采用胸部小切口、管状胃—食管吻合术。将全胃切除患者剔除出组。传统的残胃—食管吻合组(残胃组)76例，其中男47例，女19例，年龄38～79岁，平均(59.20±22.3)岁；病理分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期40例，Ⅲ期23例，Ⅳ期11例。管状胃—食管吻合组(管状胃组)67例，其中男52例，女15例，年龄35～80岁，平均(58.23±21.1)岁；病理分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期36例，Ⅲ期17例，Ⅳ期11例。两组一般资料及病理分期具有可比性。

1.2 手术方法管状胃—食管吻合术组：常规游离食管、胃，清扫7、8、11组、腹腔动脉干周围及胸下部食管旁淋巴结。在肿瘤上缘上方≥5 cm处切断食管。依据肿瘤远端切除≥5 cm的原则，确定能行近侧胃切除(对个别距离不达标者，需术中快速病理证实残端无癌)。直线型切割缝合器沿大弯侧制作管状胃(宽4～6 cm)，切除近端胃，弓下行管状胃—食管端端手工吻合术。传统残胃—食管吻合术组：游离食管、胃及淋巴结清扫步骤同前。在肿块上缘上方≥5 cm处切断食道。依据肿瘤远端切除≥5 cm的原则，确定能行近侧胃切除。闭合器闭合后切断近侧胃，手工完成残胃—食管端端吻合。

1.3 胃食管反流病的判定采用反流性疾病问卷表(reflux diagnosticquestionnaire,RDQ)[1]对患者的烧心感、 胸骨后疼痛、 反酸、 反食4 种反流相关症状进行症状发作频率及严重程度评分。将发作频率计分与程度计分相加即为RDQ评分，以RDQ 评分>12分为诊断临界值。

2 结果

两组患者均无围手术期死亡、 吻合口瘘及吻合口狭窄的发生。管状胃组全胃切除率、上切缘癌残留阳性率明显低于残胃组(分别为1.5%、13.2%、8.6%，P<0.05)。残胃组发生2例胃排空障碍。管状胃—食管吻合术组术后1个月、3个月时反流性疾病问卷评分低于残胃组(分别为9.38±4.69、16.09±7.98，9.08±4.58、15.30±7.87)。管状胃组术后1个月、3个月时胃食管反流病的发生率低于残胃组(分别为11.90%、52.60%，10.40%、46.1%)，管状胃组术后1个月、3个月RDQ评分低于残胃组，两组间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 两种手术方法胃切除率结果比较

表2 两种手术胃食管反流指标比较

①与残胃组比较P<0.05。

3 讨论

3.1 更符合肿瘤原则腹腔淋巴结清扫的彻底性可降低贲门癌术后腹腔局部淋巴复发和转移的风险。本法全胃小弯胃壁大范围切除有助于清扫紧贴胃浆膜面的网膜内淋巴管网和微小淋巴转移灶，对于部分淋巴结融合成团与胃壁黏连紧密者，胃小弯胃壁大范围切除更可提高腹腔淋巴结清扫的程度，可能减少术后局部的复发与转移。由于管状胃有充足的重建长度，不用过于担心吻合后吻合口张力，肿瘤上方食管切除长度受限的现象被解决，可明显提高上切缘无癌率。

3.2 可减少全胃切除率全胃切除术后消化吸收功能障碍较严重，并发症也较多，死亡率较高。因此，在条件许可的情况下应减少全胃切除。贲门癌病变多以小弯侧为主，不少患者小弯侧病变已近胃角，而大弯侧却有足够的正常胃壁。这类患者按传统方法应行全胃切除，而管状胃在术中快速病理的保驾下使得胃代食管成为现实。本管状胃组中有3例此类患者，其中1例病变距切缘仅3 cm。

3.3 有利于预防吻合口瘘吻合口组织的张力与血运是影响吻合口瘘的主要因素[2-3]。管状胃有足够的重建长度，避免了由于胃的长度问题而影响吻合口张力的现象。同时，管状胃与食管吻合后可有较多的胃在腹腔，不至于牵扯胃窦和幽门，不仅减少功能性排空障碍，而且可防止胃在腹腔成角所致的机械性排空障碍，预防胃排空障碍对吻合口的张力。再者，管状胃内容积小，排空时间短，可有效控制无张力性胃扩张，减少吻合口张力。在血运方面，管状胃在胃血供不变的情况下，切除了贲门及小弯侧大部分组织，使原来供应这一区域的血液进行重新分配，使大弯侧胃组织血液流量明显增加[4]，有利于吻合口愈合。本管状胃组中无胃排空障碍及吻合口瘘发生。

3.4 有利于预防胃食管反流病贲门癌术后由于切除了贲门，导致抗胃食管反流机制的破坏，因此胃食管反流是贲门癌术后的一个常见并发症[5]，而胃食管反流可导致患者生活质量的明显下降[6]。管状胃制作切除了胃的大部分泌酸面积，减少了胃酸的分泌，客观上减少了反流的物质基础，从而降低反流性食管炎发生率。本资料中行管状胃—食管吻合的患者术后 RDQ 评分低，胃食管反流病的发生率下降。管状胃—食管吻合组大部分患者术后烧心、反流、反食及胸痛等症状均较轻微，且发作频率低，这可能与管状胃泌酸少、体积小、食物快速通过残胃有关。本研究结果显示，贲门癌切除管状胃—食管吻合能明显降低反流性食管炎发生率及症状程度，但发生率仍较高，这与Yajima等[7]对食管癌切除管状胃代食管术研究结果相似。Yajima等通过胃镜检查以及多变量统计学分析了食管癌切除加管状胃成形术后患者反流性食管炎的危险度系数，认为术后反流性食管炎发生率仍很高。因此，认为对贲门癌切除管状胃—食管吻合术后患者应同样强调针对胃食管反流的药物干预。

[1]中国胃食管反流病研究协作组.反流性疾病问卷在胃食管反流病诊断中的价值[J].中华消化杂志，2003，23(11)：651-654.

[2]傅俊惠，黄建豪，郑海波，等．切除胃小弯的管状胃在食管癌切除食管重建术中的应用研究[J].中国医师杂志，2007，9(7)：944-945．

[3]张玉虎，庄聪文.应用双闭合器延长胃长度治疗高位食管癌[J].福建医科大学学报,2007,41(2)：168-169．

[4]Yoshifumi I,Shoichi T,Mcsanori N,et a1.Rdiable cervica anastomosis through the retrostemal route with stepwise gastile tube[J].J Thorac Cardioraso Surg，2003，125：1306．

[5]刘俊峰，王金栋，张少为，等.食管癌与贲门癌患者术后残余食管与胸腔胃功能研究[J].中华医学杂志，2005，85(38):2678-2681.

[6]瞿国强，胡宏艳，李安，等.胃食管反流病患者生活质量调查187例[J].世界华人消化杂志，2010，18(8)：834-838.

[7]Yajima K,Kosugi S,Kanda T,et al.Risk factors of reflux esophagitis in the cervical remnant following esphagectomy with gastric tube reconstruction[J].World J Surg,2009,33(2):284-289.

2014-02-24

河南科技大学附属安阳市肿瘤医院，河南安阳 455000

曹建伟(1982-)，男，河南安阳人，主治医师，从事胸外科临床工作。

R735.1

B

1672-688X(2014)01-0118-02