经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症216例分析*

谭玉勇 刘德良 霍继荣 刘小娟 张 洁 周芝元

中南大学湘雅二医院消化内科(410011)

贲门失弛缓症(esophageal achalasia, EA)是以食管体部蠕动减弱和下食管括约肌(lower esoph-ageal sphincter, LES)松弛障碍为主要特征的食管动力源性疾病，临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及食物反流所致的呛咳、肺部感染等，严重影响患者生活质量[1]。经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)是治疗EA的新技术，国内外已有动物实验和少量临床研究证实其在EA治疗中的可行性、安全性和有效性[2-5]，但关于术中全层肌切开与环肌切开疗效差异的报道尚少。本研究通过回顾性分析中南大学湘雅二医院采用POEM治疗的EA病例，探讨POEM治疗EA的疗效和安全性。

对象与方法

一、临床资料

2011年8月至2013年11月中南大学湘雅二医院收治EA患者216例，行POEM治疗。216例患者均经临床表现、食管钡餐和胃镜检查确诊，其中男109例，女107例，年龄14～74岁，平均42岁，平均病程4.7年(0.5～33年)。按Eckardt评分标准[6]，术前患者Eckardt评分为6.2±1.7，Ⅱ级8例，Ⅲ级127例，Ⅳ级81例。食管扩张程度按Henderson标准[7]分级，Ⅰ级21例，Ⅱ级169例，Ⅲ级26例，S形食管11例。既往接受尼群地平等药物治疗4例，支架治疗4例，球囊扩张治疗20例，外科Heller肌切开术治疗7例。术前患者均签署知情同意书。

二、POEM

1. 器械和试剂：Olympus 260主机、ERBE ICC 200主机；Olympus Q260J内镜；Olympus内镜下注射针、Dual刀、电凝钳等；CO2气体、注射用亚甲蓝、肾上腺素等。

2. 手术过程：所有患者术前4 d开始流质饮食3 d，禁食1 d，全身麻醉前内镜下冲洗清洁食管，行气管插管全身麻醉，左侧卧位，术前预防性静脉应用抗菌药物。使用Olympus Q260J内镜，前端附加透明帽，一般于食管胃连接部(EGJ)上方10 cm处行 食管右后壁黏膜下注射，纵行切开黏膜层约 2 cm，显露黏膜下层，而后沿黏膜下层向两侧分离 0.5 cm，建立黏膜下隧道入口(图1A)；从隧道入口沿食管黏膜下层自上而下分离，建立黏膜下隧道直至EGJ下方3 cm(图1B)；从隧道入口下方2～3 cm处开始，从上至下、由浅而深纵行切开肌束至EGJ下方至少3 cm，其中83例行单纯环肌切开(图1C)，133例行全层肌切开(图1D)，肌切开完成后确认内镜通过贲门无阻力。将隧道内和食管、胃腔内气、液体吸尽，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管，退镜至隧道入口，多枚金属夹对缝黏膜层切口。

A：隧道入口处纵行切口；B：黏膜下隧道；C：环肌切开；D：全层肌切开

图1POEM手术过程

3. 术后处理：术后禁食24 h，流质饮食3 d，2周内逐步过渡到普通饮食，质子泵抑制剂(PPI)和抗菌药物静脉给药3 d。术后第2天常规行胸腹部X线平片或胸部CT和B超检查，了解有无气肿、气胸、气腹、胸腔积液等。

4. 术后随访：术后1、6个月行食管钡餐检查，1、3、6、12个月行胃镜检查，以后每年1次胃镜检查，随访满1年后每3个月电话随访症状缓解情况，一旦出现反流、吞咽困难等症状，及时行相关检查。

5. 疗效判断标准：有效：术后Eckardt评分≤3分；失败：术后6个月内Eckardt评分≥4分；复发：术后6个月以上Eckardt评分≥4分，同时食管钡餐和胃镜检查存在复发的客观依据，并排除反流性食管炎、肿瘤等。

三、统计学分析

结 果

一、手术结果

216例患者均成功实施POEM，手术成功率为100%，操作时间为38～120 min，平均59.1 min。黏膜下隧道长度为10.0～19.0 cm，平均13.3 cm，肌切开长度为7.0～16.0 cm，平均10.1 cm。全层肌切开范围为EGJ上下5～8 cm区域，平均6.0 cm，其中5例伴有胸痛者EGJ上方8～13 cm存在异常收缩导致的狭窄环，“隧道”入口建立在狭窄环上方3 cm 处，肌切开范围包括狭窄环。

二、治疗前后症状改善情况

患者术后随访3～30个月，平均13.8个月。术后24 h均能顺利进食流质，术后3个月(216/216)、6个月(180/216)、12个月(140/216)、18个月(103/216)、24个月(54/216)、30个月(3/216)的Eckardt评分均值分别为0.61、0.60、0.54、0.49、0.56、0分，均显著低于术前的6.2分(P<0.001)，其中术后6个月内≤3分者214例，有效率为99.1%。2例失败者中1例术后5个月时Eckardt评分为5分(该例病程为15年，术前Eckardt评分9分，曾3次接受球囊扩张术)，另1例术后3个月时Eckardt评分为4分(该例病程为12年，术前Eckardt评分7分，曾接受Heller肌切开术)，2例患者均于球囊扩张补充治疗后缓解。随访期内无一例复发病例，复发率为0%。

三、治疗前后食管直径

食管钡餐检查显示，术前、术后6个月食管平均直径分别为(53.7±13.0) mm和(30.8±3.3) mm，术后食管平均直径较术前明显缩小，差异有统计学意义(P<0.001)。

四、术中、术后并发症

216例患者中28例出现术中、术后并发症，并发症发生率为13.0%，其中气体相关并发症22例，隧道黏膜穿孔3例，反流性食管炎2例，急性腹膜炎1例。在22例气体相关并发症中，单纯颈部皮下气肿15例，颈胸皮下气肿6例，纵隔气肿伴颈胸皮下气肿1例。21例单纯皮下气肿无需特殊治疗，均在3～5 d内自动吸收，1例纵隔气肿伴颈胸皮下气肿患者出现胸闷，经皮下穿刺放气后症状消失。3例隧道黏膜穿孔者予1～2枚止血夹缝合后愈合良好。2例反流性食管炎患者予口服PPI治疗后症状缓解。1例急性腹膜炎患者表现为术后出现中度发热(最高体温 38.9 ℃)，上腹疼痛，有压痛、反跳痛和肌紧张，予抗菌药物治疗5 d后症状缓解。

五、全层肌切开与环肌切开疗效指标比较

两种切开方式的操作时间、有效率和并发症发生率差异均无统计学意义(表1)。

表1 全层肌切开与环肌切开疗效指标比较

讨 论

目前，EA的治疗主要是通过降低LES压力而达到缓解症状、改善食管蠕动功能和防止相关并发症的目的，治疗方法包括药物、内镜治疗(肉毒素注射、球囊扩张、支架植入)和外科Heller肌切开术[8]。然而药物和常规内镜治疗的远期疗效不佳，复发率高，Heller术疗效虽肯定，但手术创伤大，恢复慢，术后反流发生率高，患者接受度低。POEM是治疗EA的内镜新技术，2010年由Inoue等[2]首次报道用于治疗EA患者。POEM通过在黏膜层与固有肌层间建立黏膜下隧道，在隧道内进行食管肌层切开而达到治疗EA的目的。与其他治疗方式相比，POEM具有以下优势：①保留了食管黏膜的完整性，且隧道入口与肌切开部位有一定距离，减少了穿孔和感染的发生；②隧道位于食管右后壁，巧妙避开了His角，且术中不损伤膈肌脚、膈食管韧带等抗反流屏障，可有效减少术后反流的发生。POEM与Heller术相比，短期疗效虽相近，但POEM可缩短手术操作和住院时间，降低并发症发生率[9]。

目前，国内外学者行POEM时多采用环肌切开术，认为单纯环肌切开即可有效降低LES压力，缓解患者症状，全层肌切开可能增加术中气肿、气胸、术后反流等并发症发生率。但有关Heller术治疗EA的临床研究显示，全层肌切开是保证LES压力长期稳定下降的前提，是外科手术维持长期疗效的保障[10-11]。基于上述观点，中南大学湘雅二医院从2012年3月开始采用全层肌切开术治疗EA(133例)，结果显示全层肌切开与环肌切开治疗EA在操作时间、有效率和并发症发生率方面差异均无统计学意义，提示全层肌切开并不增加手术操作时间和手术相关并发症，与其他文献报道一致[12-13]。此外，有报道全层肌切开可加快术后食管蠕动功能的修复和缩短手术操作时间[12-13]。但全层肌切开与环肌切开在远期疗效和并发症方面的差异仍有待进一步随访评估。

本研究显示所有EA患者术后症状均明显缓解，食管直径缩小，有效率为99.1%，并发症发生率仅为13.0%，且大多数并发症患者无明显症状，经内科保守治疗后好转，提示POEM可作为EA安全、有效的治疗手段，与国内外学者的临床研究结论一致[2-4,14-15]。一些文献报道EA患者POEM术后不仅症状明显改善，食管直径缩小，LES压力亦较术前显著降低[2-4,12,15]，同时有研究[16]证实，POEM术后患者Eckardt评分的改善与LES压力下降有明显相关性。本研究的不足之处在于缺少对EA患者POEM术前、术后食管压力变化的评价，因此后续研究拟探讨应用POEM治疗EA时患者食管压力的变化情况，并对术中采用单纯环肌切开与全层肌切开时的食管压力变化进行比较。

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