右半结肠缺血性肠炎1例

王小剑 张 璐 张 烁 孟立娜 ()

病例：患者女，54岁，2013-7-27因“腹痛、便血1 d”入院。患者入院前1 d进不洁饮食后解黄褐色稀便1次，右下腹持续性胀痛，伴头痛、乏力，遂至浙江中医药大学第一临床医学院急诊就诊。血常规：白细胞12.6×109/L，中性粒细胞80.8%；粪常规+隐血：隐血2+，红细胞1+。予抗感染、解痉、补液，止泻等支持治疗后症状好转离院。次日凌晨1∶00 患者解鲜血便10余次，每次量不多，右下腹痛又发，呈阵发性，再次来院急诊。实验室检查：电解质正常；凝血标记物D-二聚体2.22 mg/L(正常值0～0.55 mg/L)；粪常规+隐血：隐血3+，红细胞3+。予抗感染、补液、止泻等对症治疗。晨8∶00行结肠镜检查，见右半结肠黏膜高度充血水肿，多处溃疡出血，部分出现暗紫色瘀血现象，黏膜质脆，触之易出血，病变肠段与正常肠段界限清楚(见图1)。肠系膜动脉CT血管成像(CTA)+上下腹盆腔平扫+增强示右半结肠肠壁明显增厚水肿伴周围渗出性改变，结肠近乙状结肠处部分肠壁增厚水肿，肠系膜上动脉及其主要分支多处管腔狭窄。遂以“便血待查：缺血性肠炎？”收治入院。患者既往无高血压、糖尿病史。

体格检查：生命体征平稳，心肺无明显异常；腹稍膨隆，腹软，上腹和右下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肠鸣音存在，双肾无叩击痛。结合患者临床表现和结肠镜、CTA检查结果，考虑为缺血性肠炎。予扩容治疗，同时积极复查血常规和粪常规+隐血以密切观察病情变化。治疗第2 d患者腹痛即缓解，便血次数减少、量少。住院期间复查白细胞9.1×109/L，粪隐血阴性。13 d后复查结肠镜示斑片状充血，右半结肠原溃疡处呈愈合瘢痕状(见图2)。

讨论：缺血性肠炎是由于肠道血液供应不足或回流受阻致肠壁缺氧损伤引起的急性或慢性炎症性改变，好发于50岁以上的中老年人，女性发病率高于男性，且多见于合并某些基础疾病者，最多见的是合并动脉硬化和糖尿病[1]。一些药物如洋地黄类、雌激素、部分精神类药物亦可诱发该病，其他较少见的诱因包括长距离跑步、潜水、结肠镜检查、血液透析等。

缺血性肠炎好发于结肠，临床多呈急性起病，典型症状为腹痛、腹泻、便血三联征。轻症患者常表现为一过性腹痛，可自行缓解或经内科治疗后好转，重症患者可发生肠坏疽、穿孔甚至危及生命。患者起病时可仅有腹痛、腹泻，随即出现便血，排便后腹痛稍缓解。但上述症状并非缺血性肠炎所特有，由于缺乏特异性临床表现以及指导诊断的特异性实验室指标，缺血性肠炎在临床上较易被漏诊或误诊。有文献报道，在36例门诊缺血性肠炎患者中，初步诊断正确者仅占25%[2]。患者在确诊前常被误诊为溃疡性结肠炎、急性细菌性痢疾、急性肠炎、结肠癌、急性胰腺炎等疾病。

早期诊断是缺血性肠炎治疗的关键，结肠镜检查能确定病变范围和严重程度，同时行病理学检查，与其他肠道疾病相鉴别，是诊断缺血性肠炎的金标准[3]。缺血性肠炎的内镜下特点为病变呈节段性分布，与正常黏膜分界清晰。随着缺血的进展，肠黏膜可出现出血性结节，常伴有黏膜红斑、散在溃疡和黏膜下出血，严重缺血导致坏死，表现为青紫色黏膜结节和出血性溃疡。选择性肠系膜动脉造影可显示狭窄或阻塞的肠系膜动脉分支，表现为血管腔狭窄、分支末梢显影不满意或完全不显影[4]。

一般认为缺血性肠炎好发于由肠系膜下动脉供血的左半结肠，尤以脾曲多见，因为该部位是肠系膜上、下动脉供血区域的交界处(即分水岭，watershed areas)，与小肠的吻合支少，易发生供血不足； 少数发生于肠系膜上动脉供血的升结肠和肝曲， 极少数发生于直肠。但亦有学者提出不同观点。Carlson等[5]认为“分水岭”并不是缺血性肠炎的易感部位，该部位反而可能因肠壁双重血供而免于缺血性损害。一项纳入273例经活检证实的缺血性结肠炎病例的回顾性研究[6]显示，病变仅累及右半结肠者预后较差，外科手术率(54.9%对10.9%)和死亡率(22.5%对11.9%)均远高于病变非仅累及右半结肠者，可能与病变仅累及右半结肠者合并冠状动脉疾病的比例明显高于病变非仅累及右半结肠者有关。加之右半结肠缺血性肠炎临床表现不典型且因较左半结肠病变少见而导致临床医师对其认识不足，更易因漏诊、误诊而延误治疗时机。本例患者存在肠系膜上动脉及其主要分支狭窄，可能因某些诱因导致急性供血不足，发生节段性右半结肠缺血，予扩容治疗后，患者症状迅速好转。惜未能明确该例患者是否同时存在冠状动脉病变。

图1 急诊结肠镜检查示右半结肠黏膜充血水肿，多处溃疡伴出血

图2 结肠镜复查示右半结肠黏膜基本恢复正常

本例患者的诊治经过提示，对于以不明原因右下腹痛、便血而就诊且无基础疾病的患者，不应忽视少见部位缺血性肠炎的可能性。应尽早行结肠镜检查，早期发现病变并予及时治疗，以缩短病程，避免并发症，降低病死率。在结肠镜检查的基础上行选择性肠系膜动脉造影有助于提高诊断准确性。

1 杨雪松，吕愈敏，于长福，等. 缺血性结肠炎的临床及内镜特点和转归[J]. 中华消化杂志, 2002, 22 (5): 282-284.

2 卢贵铭，吴世慧，季永海. 缺血性肠炎的临床分析[J]. 宁夏医学杂志, 2004, 26 (6): 338-339.

3 王海燕，王惠吉，谭漫红，等. 缺血性结肠炎[J]. 世界华人消化杂志, 2010, 18 (33): 3548-3552.

4 贺磊，罗和生，谭诗云，等. 缺血性肠炎的纤维结肠镜和选择性血管造影检查[J]. 中华消化杂志, 2000, 20 (3): 210.

5 Carlson RM, Madoff RD. Is “ischemic” colitis ischemic[J]? Dis Colon Rectum, 2011, 54 (3): 370-373.

6 Sotiriadis J, Brandt LJ, Behin DS, et al. Ischemic colitis has a worse prognosis when isolated to the right side of the colon[J]. Am J Gastroenterol, 2007, 102 (10): 2247-2252.