米非司酮配伍米索前列醇术前宫颈预处理在子宫黏膜下大肌瘤宫腔镜电切术中的应用

黄玉葵

(广西壮族自治区南宁市妇幼保健院妇科，广西南宁 530011)

目前，宫腔镜电切术(transcervical resection of myoma，TCRM)主要用于直径<5 cm的子宫黏膜下肌瘤的治疗，直径≥5 cm的子宫黏膜下大肌瘤常因宫颈准备不充分、宫颈扩张不好，使得TCRM操作困难，并发症发生率高。因此，对直径≥5 cm的子宫黏膜下大肌瘤TCRM术前常需要药物预处理3个月，使肌瘤缩小。近年来，我院对53例子宫黏膜下大肌瘤患者TCRM术前采用米非司酮配伍米索前列醇进行宫颈预处理，宫颈扩张较好，TCRM过程顺利，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月—2012年9月我院对53例直径≥5 cm(5～9.3 cm)的子宫黏膜下大肌瘤患者行TCRM。按肌瘤与子宫肌层的关系将黏膜下肌瘤分为3种类型，0型为有蒂，未向肌层扩展；Ⅰ型无蒂，向肌层扩展<50％；Ⅱ型无蒂，向肌层扩展>50％[1]。53例中0型27例，Ⅰ型19例，Ⅱ型7例。3组患者年龄差异无统计学意义(P>0.05)；术前血红蛋白56～105 g/L，差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅱ型组术前B超测量肌瘤直径明显大于其他2组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 3种类型肌瘤患者术前情况比较

手术适应证：(1)月经量增多或异常子宫出血，继发贫血；(2)妇科检查显示，子宫大小如孕6～12周妊娠，排除肌瘤突出宫颈外口者，宫腔深8～13 cm；(3)术前B超提示肌瘤直径5～9.3 cm；(4)肌壁间向黏膜下突起的肌瘤距浆膜面<5 mm者，电切时应注意预防子宫穿孔；(5)对子宫黏膜下大肌瘤患者，可采用宫、腹腔镜联合手术；(6)手术时机选择在月经干净后2～7 d内进行，如阴道流血时间长或不规则流血，则需行刮宫术收集内膜组织检查以排除恶性疾病。

1.2 方法

1.2.1 手术前准备 术前患者行相关辅助检查，并排除糖尿病、重度贫血者，术前输血使血红蛋白达70 g/L以上。术前采用口服米非司酮50 mg/d，连服3 d；术前4 h阴道放置米索前列醇600 μg，并行宫颈预处理；手术当日清晨用温肥皂水及温0.9％氯化钠溶液清洁灌肠。

TCRM的同时用B超监测以确定肌瘤大小、部位以及监护手术过程。对子宫黏膜下大肌瘤者，行腹腔镜监护TCRM的同时行腹腔镜下肌瘤剔除术，特殊患者行B超联合腹腔镜检查及监护。

1.2.2 麻醉和手术方法 B超监护手术者采用持续性硬膜外麻醉；腹腔镜监护手术者采用气管插管全身麻醉。宫腔电切镜(德国Storz公司)，切割功率设置为60～70 W，凝固功率50～60 W。5％葡萄糖溶液持续灌流，膨宫压力100～135 mmHg，流量250～400 mL/min。

经预处理的宫颈柔软，宫口松弛，hegar扩张器扩张宫颈至10.5号。置入电切镜，首先观察宫腔内肌瘤的数量、大小、部位及其与浆膜面的距离。0型、Ⅰ型肌瘤采用TCRM夏氏五步法[2]，包括(1)切割：用环行电极自肌瘤基底部沿肌瘤长轴顺行切割，缩小肌横径，用水平电极自肌瘤下极逆行切割，将肌瘤纵行分割成数个条块，再在肌瘤条块中段顺行或逆行切割出X型的蜂腰状凹陷，以适合卵圆钳钳叶夹持；(2)钳夹：在B超引导下将卵圆钳置入宫腔内钳夹肌瘤，并向下牵拉；(3)捻转：顺时针或逆时针方向转动卵圆钳的手柄，以使肌瘤自其基底分离；(4)牵拉：在捻转肌瘤数周后，用力向下牵拉；(5)娩出：在向下牵拉的过程中，肌瘤逐渐下降，自宫颈娩出。Ⅱ型肌瘤用环行电极于肌瘤蒂部刨切，使其成为有蒂肌瘤，然后按照TCRM五步法实施手术。再次行宫腔镜检查，确定肌瘤是否被完全切除，如有残留则用刨根法依次切除肌瘤至宫腔平整。对有生育要求者，注意保护子宫内膜。0型、Ⅰ型均可一次全部切除干净。Ⅱ型如完全切除有困难者，切除范围应≥70％，必要时实施二次手术。术中采用B超全程监视，以提示切除范围及深度，防止子宫穿孔。切除肌瘤组织称质量后送病理检查。常规围术期(术前30 min～2 h及术后各给予1次抗生素，应用抗生素最长不超过48 h)预防感染。术毕宫颈注射垂体后叶素6 U+0.9％氯化钠溶液10 mL，促进子宫收缩，预防术后出血。如无特殊情况，所有患者术后3 d出院。对有生育要求的多发性黏膜下肌瘤患者，于术后当日起予雌、孕激素周期治疗3个月，以修复子宫内膜。月经中期B超检查子宫内膜形态、厚度，检查了解内膜恢复情况，对疑有宫腔粘连者行宫腔镜检查。术后1、3、6、12个月随访，以后每年1次门诊随访，了解月经情况及肌瘤有无复发。

1.2.3 观察指标 观察不同类型肌瘤患者的宫颈扩张情况、手术时间、术中出血量、肌瘤质量、并发症及术后月经情况等。

2 结 果

2.1 术中情况比较 所有患者均宫颈扩张满意，顺利完成TCRM。3种类型肌瘤患者比较，Ⅰ型组、0型组手术时间明显短于Ⅱ型组，差异有统计学意义(P<0.01)；术中出血量也明显少于Ⅱ型组，差异有统计学意义(P<0.01)；3组肌瘤质量差异无统计学意义(P>0.05)，但0型组与Ⅱ型组比较差异有统计学意义(P=0.045)；见表2。所有0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤均一次切净；7例Ⅱ型黏膜下肌瘤中5例全部一次切净，由于肌瘤较大，肌瘤边缘距浆膜面较近，2例未一次全部切除，但切除范围均≥70％。有1例Ⅰ型黏膜下肌瘤患者术后2个月左右无月经来潮；B超提示宫腔分离；宫腔镜检查提示，扩张宫颈至内口时见少量咖啡样液体流出，考虑宫颈粘连，但宫腔镜检查无宫腔粘连、无赘生物；术后用雌、孕激素治疗3个周期后月经恢复正常。本研究的所有患者无大出血、子宫穿孔、感染、稀释性低钠血症等并发症。

1例特殊病例为产妇，29岁，孕3产2，孕期多次B超提示子宫肌瘤直径9～11 cm，顺产后25 d、腹痛2 d于2011年5月9日入院。妇科检查：子宫增大如孕3个月左右，宫口松弛，但未见肿物凸出。B超提示：子宫黏膜下肌瘤大小93 mm×93 mm×90 mm，子宫底部稍凹陷。按以上方法行宫颈准备后，术中妇科检查示宫口扩张可容2指，宫口隐约可见肿物，但未突出宫口外。考虑原来可能为Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，产后宫腔压力降低，肌瘤凸向宫腔变成Ⅰ型，同时因肌瘤的重力使得部分性子宫内翻，引起腹痛。在B超与腹腔镜交替监护下行TCRM，腹腔镜见子宫底部向宫腔凹陷约4 cm，呈鞍状，宫腔镜下见底部壁间内突肌瘤，占据整个宫腔，肌瘤距浆膜面<5 mm。以上方法处理肌瘤至宫腔平整，但B超提示肌壁间见35 mm×30 mm×28 mm低回声区，考虑为肌层内残留肌瘤，观察无活动性出血后结束手术，切除肌瘤后腹腔镜见子宫底恢复正常，术中出血100 mL，手术时间65 min，术后恢复好，随访至术后23个月，产后7个月时月经复潮正常，B超提示肌壁间残留肌瘤无增大。

表2 3种类型肌瘤患者术中情况比较

2.2 手术方式 50例患者单纯行TCRM，2例伴有宫颈肌瘤及阔韧带大肌瘤、浆膜下肌瘤的患者行腹腔镜监护同时行腹腔镜下肌瘤剔除术，1例患者行B超联合腹腔镜检查及监护。

2.3 术后病理 53例患者术后病理组织学诊断全部符合子宫黏膜下平滑肌瘤。

2.4 术后随访 术后随访1～36个月。所有0型、Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤患者术后第 1次月经量即恢复正常，术后2个月血红蛋白恢复正常。2例Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤未一次切净的患者，其中产褥期者1例，术后23个月多次B超复查残余肌瘤均无增大，产后7个月经量正常；另1例术后6个月B超显示子宫肌壁间肌瘤部分向宫腔突起，伴月经量增多，再次行TCRM；其余Ⅱ型患者术后第1个月月经即恢复正常。

2.5 妊娠情况及结局 13例有生育要求者11例(84.6％)妊娠，其中8例足月分娩(其中5例剖宫产，原因为：头盆不称2例、胎儿宫内窘迫1例、社会因素2例)，3例妊娠中。

3 讨 论

应用米非司酮配伍米索前列醇行术前宫颈预处理可使宫颈充分扩张，3种类型子宫黏膜下肌瘤TCRM均可取得满意效果。本研究中所有0型、Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤均一次切净；Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤5例全部一次切净，2例由于肌瘤较大，肌瘤边缘距浆膜面较近，未一次全部切除，但切除范围均≥70％，1例术后6个月复发，B超显示子宫肌壁间肌瘤部分向宫腔突起，伴月经量增多，再次行TCRM。据文献[3]报道，切除多发黏膜下肌瘤或内突壁间肌瘤，复发率为25％。

Ⅰ型组、0型组患者手术时间、术中出血量均明显少于Ⅱ型组，差异均有统计学意义(P<0.01)。杨晓红等[4]报告直径≥5 cm经过促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone angonist，GnRH-a)药物处理后的黏膜下肌瘤行TCRM，手术时间在50 min以内；Ⅰ型、0型黏膜下肌瘤术中出血比Ⅱ型少，差异有统计学意义，结果与本研究一致。本研究中0型组与Ⅱ型组肌瘤质量差异有统计学意义(P=0.045)。不同类型肌瘤的手术时间、术中出血量不同，手术时间与出血量成正比。Ⅰ型肌瘤大部分突进宫腔，少部分位于肌层，按五步法切割时肌瘤相对固定，手术时间最短，出血量最少；0型肌瘤因有蒂，切割时肌瘤易活动，切割时间较Ⅰ型稍长；Ⅱ型肌瘤需切开肌瘤包膜后，方能按五步法切除肌瘤，故所需时间最长，出血也最多；术前B超测量显示，Ⅱ型组肌瘤直径明显大于其他2组，差异有统计学意义(P<0.05)；但因Ⅱ型大部分肌瘤向肌层扩展，无法完全切除，因此3组肌瘤质量差异无统计学意义(P>0.05)。

在对子宫黏膜下大肌瘤行TCRM前，为了使宫颈充分软化和扩张，常术前放置宫颈扩张棒或阴道放置米索前列醇等。宋文萍等[5]比较了2种扩张宫颈的方法，发现术前阴道后穹窿放置米索前列醇400 μg宫颈预处理用于宫腔镜检查效果优于放置宫颈扩张棒。米非司酮配伍米索前列醇已广泛应用于终止妊娠，但两者配伍应用于TCRM(尤其是用于子宫黏膜下大肌瘤TCRM)术前宫颈预处理的相关报道很少。本研究应用米非司酮配伍米索前列醇扩张宫颈效果很好，应用后宫颈柔软，易扩张，而且术中出血少；适用于子宫黏膜下大肌瘤行TCRM，特别是0型、Ⅰ型，使患者不必术前几个月用药预处理，特别是对于产褥期的特殊病例，原来可能为Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，妊娠期肌瘤增长速度快，产后宫腔压力降低，肌瘤凸向宫腔变成Ⅰ型，同时因肌瘤重力作用引起部分性子宫内翻，引起腹痛，充分的宫颈扩张可及时解决急腹症问题，而且不影响母乳喂养。

Ⅱ型子宫黏膜下大肌瘤行TCRM难度较大，出血较多。黄浩梁等[6]报告3258例各类TCRM术中发生大出血11例(0.34％)，其中3例发生于4～5 cmⅡ型子宫黏膜下肌瘤。因此，在Ⅱ型肌瘤TCRM术中，必须注意预防大出血，术前用米非司酮配伍米索前列醇宫颈预处理能充分使宫颈软化扩张，同时子宫收缩好，减少术中出血，缩短手术时间，手术顺利完成，能有效地避免并发症的发生。

[1]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2004:142.

[2]夏恩兰,段华,黄晓斌,等.宫腔镜电切术治疗子宫肌瘤962例疗效分析[J].中华医学杂志,2005,85(3):173-175.

[3]夏恩兰,黄晓武.子宫肌瘤微创手术与术后再妊娠期间子宫破裂[J].中华围产医学杂志,2010,13(5):355-358.

[4]杨晓红,夏恩兰,王纪亮.宫腔镜联合药物治疗子宫肌瘤75例效果评价[J].中国内镜杂志,2012,18(7):697-700.

[5]宋文萍,夏恩兰,崔秀芬,等.米索前列醇宫颈预处理在宫腔镜手术中的应用[J].北京医学,2009,31(4):245-246.

[6]黄浩梁,周海燕,姜慧君,等.宫腔镜手术并发症的分析与防治[J].中国微创外科杂志,2012,12(3):257-259.