甲基强的松龙合益肾通痹汤对脊髓型颈椎病术后脊髓功能恢复的临床研究

任剑锋

（山西中医学院，山西太原030024）

脊髓型颈椎病（CSM）是因颈椎间盘本身退行性改变及继发性病理改变导致压迫刺激脊髓从而引起各种神经症状和体征的一种病症。目前西医非手术治疗的疗效十分有限，主要治疗仍以手术为主，目的在于解除对脊髓的压迫，稳定颈椎。但脊髓功能的恢复要视其受损害的程度，对于脊髓本身不可逆转的病损，手术治疗有时也难奏效，而且术中可能会损伤脊髓，由此引起的术后创伤反应可以导致患者病情加重。因此，对于脊髓型颈椎病的术后治疗也就必不可少。中医对于脊髓型颈椎病术后脊髓功能状态的恢复已做了大量的研究，并获得了较大的进展。笔者选择2009年-2010年确诊为脊髓型颈椎病并行手术治疗的病例，通过运用中药益肾通痹汤加减治疗，对于术后脊髓功能的恢复取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 43例CSM术后病例均来自广西中医药大学瑞康医院骨科病房，所有病例均符合施杞、王和鸣主编的《中医药学高级丛书·骨伤科学》脊髓型颈椎病的诊断标准［1］。随机分成中药组和对照组，两组患者在年龄、性别、病情分布、影像学、舌苔及脉象等方面经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.1.2 纳入标准 病程≥6个月；脊髓明显受压，脊髓受压程度≥脊髓前后径的1/3，局灶性后纵韧带钙化1～3个节段椎，所有病例均行前路手术。

1.1.3 排除标准 合并严重脊柱畸形、陈旧性骨折和外伤性颈椎不稳者；糖尿病、高血压、消化道溃疡、精神症状等疾患合并严重的器质性病变者；有既往颈椎手术史、外伤致症状突然加重者、畸形、肿瘤和髓内病变者；连续性、多节段后纵韧带钙化以及发育性椎管狭窄者。

1.2 治疗方法

对照组术中减压前30 min静脉输注甲基强的松龙（MP）1000 mg。中药组MP用法同对照组，并在此基础上，术后解除禁食后给予中药自拟益肾通痹汤口服，益肾通痹汤组成：地龙12 g，土鳖虫12 g，蜈蚣2条，鹿衔草12 g，仙灵脾12 g，川草乌各6 g，狗脊10 g，川断 10 g，桑枝 12 g，鸡血藤 12 g，白芥子 6 g，甘草6 g。每日1剂，早晚空腹分2次服，连服1个月。

手术方法：在全身麻醉下行颈前右侧横形或斜形切口，沿锁骨乳突肌依次切开皮肤及皮下组织，电凝止血后，切开颈阔肌，松解颈深筋膜，显露并分离内脏鞘与血管神经鞘之间的间隙，直达椎体前方，分离椎体前筋膜。操作过程中注意勿损伤血管和神经。C臂X线机透视定位后，十字形切开前纵韧带及纤维环，用髓核钳摘除髓核。摘除髓核后，清除上下椎节的软骨板而保持其下的骨性终板，并直至表面渗血为宜。在Caspar椎体牵开器辅助下完成对椎体后缘骨赘的切除，后纵韧带骨化者也一并予以切除。调整椎体撑开器撑开的高度，使颈椎的正常生理曲度得到恢复。取自体三面皮质骨骼骨块，修整后击入减压槽，松开椎体撑开器，使植骨块嵌紧，完成植骨。最后行颈椎前路钢板内固定。

术后常规给予抗生素治疗5 d～7 d以防感染，20%甘露醇2次/d，使用5 d～7 d，以及补液止血止痛等对症支持处理，14 d左右拆线。头部制动，术后当天可于床上翻身和侧卧，术后3 d可床上直腿抬高锻炼，术后卧床时间根据手术方式等因素决定，在不同时期指导患者进行相应的功能锻炼。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS13.0统计软件进行数据统计分析。实验数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效标准

采用日本骨科学会脊髓功能评定评分标准（JOA评分法：满分为17分）对2组患者术前、术后1 d、1 w、2 w、1个月、3个月颈脊髓神经功能情况进行评定。规定术后神经恢复率R=（A-B）/（17-B）×100%（R：术后神经恢复率；A：术后JOA评分；B：术前JOA评分）。其中R>75%为优，50%＜R≤75%为良，25%＜R≤50%为一般，R≤25%为差。

2.2 疗效观察

2.2.1 两组手术前后各时点JOA评分比较 结果见表1。

表1 两组手术前后各时点JOA评分比较 （±s）

表1 两组手术前后各时点JOA评分比较 （±s）

注：与对照组同时点比较，1）P<0.05

组别 例数 术前 术后1 d术后1 w术后2 w术后1月 术后3月对照组 227.9±2.511.1±2.211.8±1.412.3±1.313.1±1.113.8±1.0中药组 218.1±2.710.9±2.412.0±1.512.8±1.114.2±0.91） 15.3±0.81）

近期疗效评定在2 w内完成：分别于术后第1天、第7天、第14天用JOA评分进行评估；远期疗效评定在术后3个月内完成：分别于术后第1个月、第3个月用JOA评分进行远期疗效评估。由表1可以看出，两组患者在术后14 d内的JOA分值均明显高于术前；但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后1个月、3个月，中药组的JOA评分明显高于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2.2 两组3个月疗效评定比较 两组病例治疗后临床疗效显著，中药组的优良率与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表2。

表2 两组术后3个月疗效评定比较 （例）

2.2.3 术后并发症情况 全部病例术中无脑脊液漏，无因手术导致死亡及脊髓损伤加重者。术后无切口感染；术后主诉声音嘶哑2例（两组各1例），咽部异物感及疼痛者15例（中药组8例，对照组7例），均于术后1~3个月内消失。

3 讨论

CSM的发病是一个进行性加重的过程，一般不能自行缓解，治疗上现主要以手术治疗为主，目的是解除脊髓和神经根的压迫，恢复椎间隙高度并尽量恢复正常的生理曲度，重建脊髓相适应的椎管形态和容量，尽量恢复脊髓残留功能和阻止病情的进一步发展。但对于脊髓本身由于长时间压迫发生的不可逆转的病损，即使手术治疗也难以奏效，再加上术中很可能会发生脊髓的二次损伤，使手术后仍然遗留有不少后遗症或并发症［3］。因此，对于CSM术后的治疗就必不可少。中医综合疗法的应用，在提高脊髓功能恢复、促进病情康复等方面，有着很大的优势。

3.1 MP用药时机及剂量

甲基强的松龙在脊髓急性损伤的治疗中已得到广泛应用。理论上，MP必须早期使用，动物学实验也得出结论：MP给药越早，预后越好［4］。其作用包括：能够抑制手术应激反应，预防手术操作对脊髓的刺激，减轻术后缺血/再灌注损伤；可发挥抗炎消肿的作用，改善脊髓神经功能。

MP的应用剂量美国脊髓损伤协会建议的标准为 30 mg/kg。Gomes J A 等［5］的研究表明，在急性颈脊髓损伤后应用3 mg/kg~15 mg/kg的MP能够发挥强大的抗炎、抗脂质过氧化作用，有利于颈脊髓功能恢复；而张继东等［6-7］的研究表明，在脊髓减压前30 min应用大剂量MP能明显改善CSM患者术后神经功能。蔡伟等［8］在研究中发现，术中和术后应用MP 1000 mg能明显改善CSM术后神经功能，术中和术后应用差异无统计学意义，小剂量则无明显效果。

本研究所采用的剂量是术中减压前30 min应用MP 1000 mg。原因如下：①慢性脊髓损伤和急性损伤病理上有很大不同，慢性脊髓损伤中血管壁由于长期受压而增厚，减压后水肿和炎症反应的发生没有急性损伤重，继发病理损害的过程也是缓慢的，但持续时间会相应延长；②出于经济因素考虑，能减轻患者负担，并且从理论上讲，降低总体剂量还能减少不良反应的发生。

3.2 中药益肾通痹汤的作用

颈椎病的病损在筋与骨，肾藏精，主骨；肝藏血，主筋，因此本病多由肝肾亏损所致。肝肾不足是本虚，肝风络瘀、顽痰深伏为标实。机体原有肝肾亏虚、正气不足，加之手术创伤对人体的侵害，导致气血受损，经脉失和，气滞血瘀更甚。急则治标，缓则治本，因此，补肝肾，养阴血，填精髓以治其本；行气血，祛风湿，熄肝风以缓其急。以补为主，以通为用，确是治疗本病之关键。用中药益肾通痹汤“益肾补虚”治其本，“蠲痹通络”治其标，意在改善局部血液循环，增加受累神经和骨质营养供应。方中川断、狗脊益肾补髓填精，仙灵脾、制川草乌、鹿衔草温阳除痹，土鳖虫、鸡血藤养血活血通络，蜈蚣、白芥子、桑枝祛风湿通经络，甘草调和诸药。诸药协力，扶正祛邪，标本同治。同时现代药理研究也证实，鹿衔草具有抗炎作用；地龙、土鳖虫、鸡血藤等药物都具有纤溶酶原的激活作用及抗血小板凝结作用［9］。许建安等［10］通过研究认为中药益肾通痹汤能补肝肾，通气血，除寒湿，止痹痛。陈巨鹏等［11］研究显示结合口服中药益肾通痹汤效果优良，症状改善明显。

3.3 药物联合应用的意义

目前，MP在脊髓损伤中的应用广阔，具有不可替代的作用，但大多学者认为用药后短期内作用明显，但远期疗效则不尽人意［12］。马昕等［13］研究表明，MP可明显减轻腰椎间盘突出症术后根性疼痛症状，但对脊髓功能恢复的影响不明显。因此，为了提高术后药物治疗脊髓损伤的长期效果，弥补MP在远期疗效上的不足，本研究通过对中药益肾通痹汤的联合运用，发现在远期疗效的比较上，中药组明显优于对照组，特别是JOA评分两组相比差异有统计学意义。其结果也表明，中药在脊髓损伤的恢复中能起到一定的作用，特别是远期疗效上作用明显。

综上所述，在短期内对照组和中药组均可有效地改善术后脊髓功能状态，减轻神经根水肿症状，减少术后根性疼痛。而中药组应用中药益肾通痹汤可显著提高颈椎术后的长期疗效，促进患者神经功能的恢复。但由于资金及其他条件的限制，未能将患者的治疗后X线、MRI改善情况以及中药对并发症的影响列入观察范围。此外，脊髓型颈椎病有反复发作的临床特征，而本研究对两种治疗方法治疗后的再次发作时间和复发率方面未做统计比较。

［1］施杞，王和鸣.中医药学高级丛书·骨伤科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：1103-1104.

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