腹腔镜下胃旁路术治疗非肥胖2型糖尿病的临床疗效观察

张向文 梁怀祝 赵国华 张海涛

腹腔镜下胃旁路术治疗非肥胖2型糖尿病的临床疗效观察

张向文 梁怀祝 赵国华 张海涛

目的 观察腹腔镜下胃旁路术(LRYGB)对非肥胖2型糖尿病患者临床疗效。方法 对2011年1月～2012年10月间本院实施LRYGB的2型糖尿病病患者中BMI＜28.0 kg/m216例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 平均手术时间145 min, 术中平均出血量35 ml, 术后平均9.3 d, 术后出现吻合口出血1例, 无死亡病例及严重的手术并发症。术后患者1个月空腹血糖及餐后血糖明显下降(P＜0.01),术后3个月至半年降至正常水平。糖化血红蛋白在术后3个月开始明显下降(P＜0.01), 术后半年降至正常水平。体质量指数在术后1个月有明显下降, 术后6个月～12个月期间体质量指数趋于稳定, 无明显变化。结论 LRYGB后2型糖尿病患者血糖代谢明显改善, 但其远期疗效还需进一步研究。

2型糖尿病；胃旁路术；腹腔镜

医学界目前已接受减重手术作为肥胖合并2型糖尿病的重要治疗手段之一［1］, 腹腔镜下胃旁路术(Lparoscopic Rouxen-Y gastric bypass, LRYGB)是目前治疗2型糖尿病最为流行的术式。然而我国的糖尿病患者的平均体重指数(BMI)约为25 kg/m2［2］, 针对该特点, 本研究旨在观察腹腔镜下胃旁路术对非肥胖2型糖尿病患者临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据国家卫生部疾病控制司2003年3月正式公布的标准, BMI≥28.0 kg/m2为肥胖症。选取2011年1月～2012年10月间本院实施LRYGB的2型糖尿病病患者中BMI＜28.0 kg/m2病例16例, 男9例, 女7例。年龄21～55岁,平均41.5岁；BMI 22.3～27.8 kg/m2, 平均25.6 kg/m2；糖尿病病史1.2～12年, 平均7.5年；空腹血糖7.8～16.6 mmol/L, 平均10.8 mmol/L；糖化血红蛋白7.5%～11.2%, 平均8.7%。所有病例术前胰岛储备功能均在正常值以上。

1.2 手术方法 全麻, 仰卧位, 术者及扶镜手站在患者的右侧, 第一助手站在患者的左侧。4孔法：脐下缘置入10 mm穿刺器, 建立气腹, 30°腹腔镜入腹。右腋前线肋下2 cm置入12 mm穿刺器, 在分别于左锁骨中线肋缘下2 cm、右脐旁分别置入5 mm 穿刺器。悬吊肝脏并分离His角, 置入胃校正导管, 气囊内注入20～30 ml气体。电凝钩标记保留胃囊大小, 拔出校正导管, 分离胃小弯进入小网膜腔, 沿原标记用切断闭合器逐步断胃, 胃底彻底隔离, 胃小囊与残胃完全分离, 容量为20～30 ml。寻找Treitz韧带, 用带有刻度的分离钳测量胆胰支, 长度在100 cm选定, 在空肠已确定胰胆支长度处用切割闭合器横断空肠, 上提远侧肠管与胃小囊行胃肠吻合, 吻合口2～3 cm大小, 然后从胃空肠吻合口向下测量肠管, 长度在90～120 cm之间选定, 行小肠侧侧吻合。可吸收线连续缝合关闭小肠侧侧吻合后遗留小口及胃空肠吻合后遗留小口。不可吸收线关闭肠系膜间隙。夹闭胃肠吻合口远端小肠, 缝合关闭各穿刺孔。

1.3 疗效判定标准［3］治愈：空腹血糖＜6.1 mmol/L, 糖化血红蛋白＜6%, 并且不需要药物治疗；改善：空腹血糖和糖化血红蛋白下降, 但未达到治愈标准, 药物治疗量减少；无效：空腹血糖和糖化血红蛋白和药物治疗量和术前一致。

1.4 观察指标 对于该组16例患者均在术前及术后l、3、6、12个月进行BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白检测, 同时术后给予饮食和营养指导。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析, 计量资料数据均以均数±标准差表示, 组间比较采用t检验, 检验水平α=0.05。

2 结果

表1 腹腔镜下胃旁路术前及术后检测指标变化(n=16, x-±s)

16例手术均在全腹腔镜下完成, 无中转开腹病例。平均手术时间145 min, 术中平均出血量35 ml, 术后住院天数7～13 d, 平均9.3 d。术后出现吻合口出血1例, 经禁食水、止血、抑制胃酸治疗后治愈。无吻合口瘘、吻合口狭窄、切口感染、肺栓塞等并发症, 无死亡病例。

与术前比较, 术后患者1个月空腹血糖及餐后血糖明显下降(P＜0.01), 术后3个月至半年降至正常水平。糖化血红蛋白在术后3个月开始明显下降(P＜0.01), 术后半年降至正常水平。体质量指数在术后1个月有明显下降, 术后6个月～12个月期间体重指数趋于稳定, 无明显变化。具体数值见表1。

以术后6个月为界判定疗效, 临床治愈率75%(12/16),临床改善率18.75%(3/16), 临床无效率6.25%(1/16), 总有效率93.75%(15/16)。

3 讨论

1995年Pories等［4］报道在进行减肥外科手术中“意外”发现经胃旁路术治疗后298例合并糖尿病中91%其血糖得到较好的控制。这一结果引起了学界的高度重视, 相关研究深入开展。Sugeman等［5］认为可能是由于术前原本由食物刺激胃肠道而产生的“胰岛素拮抗因子”, 在患者接受手术使胃肠道重建后, 导致较少或不再产生, 从而使2型糖尿病的胰岛素拮抗现象减轻或消失。这提示接受胃旁路术的患者术后血糖下降的直接原因并非是体重减轻或进食减少。显而易见, 胃旁路术对治疗2型糖尿病的独特性得到进一步印证。

Ferchak等［6］通过将1990～2003年82篇有关减肥手术(特别是胃旁路术)起到治疗2型糖尿病作用的文献进行分析后指出：胃旁路术后有80%～90%2型糖尿病患者血糖得到有效控制。2009年美国糖尿病协会(ADA)在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术(代谢手术)列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年, 国际糖尿病联盟(IDF)也发表立场声明, 正式承认代谢手术可作为伴肥胖的2型糖尿病的治疗方法。2011年, CDS和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识, 认可代谢手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一。

胃旁路术对肥胖合并2型糖尿病有如此独特的治疗价值, 自然会设想胃旁路术对非肥胖的2型糖尿病患者是否也有同等疗效。 黄致锟等［7］对22例BMI 25～35 kg/m2的非病态肥胖2型糖尿病行腹腔镜胃旁路手术。14例(14/22, 63.6%)术后6个月内糖化血红蛋白恢复正常；术后第12个月, 14例(14/22, 63.6%)空腹血糖＜5.5 mmol/L, 糖化血红蛋白＜6%, 并且不需要药物治疗, 6例(6/22, 27.3%)没有服用抗糖尿病药物且糖化血红蛋白≤7%, 2例(2/22, 9.1%)仍需要口服降糖药物。本研究针对我国糖尿患者群普遍低体质量指数特点, 选取BMI在22～28 kg/m2的非肥胖2型糖尿病患者为研究对象, 实施腹腔镜下胃旁路手术, 取得了较好的手术疗效, 但病例数较少, 随访时间较短。

总之, 腹腔镜胃旁路术对肥胖合并2型糖尿病的治疗取得了国际公认的良好效果, 但对于非肥胖的2型糖尿病患者实施手术治疗目前尚无统一规范, 其远期效果、作用机制尚需大样本多中心深入研究。

［1］ Greenway SE, Greenway FL, Klein S.Effects of obesity surgery on non-insulin-dependent diabetes mellitus.Arch Surg, 2002, 137(10):1109-1117.

［2］ 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).中国医学前沿杂志(电子版), 2011, 3(6):54-58

［3］ 郑成竹, 丁丹.中国糖尿病外科治疗专家指导意见 (2010).中国实用外科杂志, 2011, 31(1): 54-58.

［4］ Pories WJ, Swanson MS, Macdonald KG, et al.Who would have thought it? An operation“proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus.Ann Surg, 1995, 222(3):339-350.

［5］ Sugerman HJ, Wolfe LG, Sica DA, et al.Diabetes and hypertension in severe obesity and effects of gastric bypass-included weight loss.Ann Surg, 2003(237):751-756.

［6］ Ferchak CV, Meneghini LF, 0besity.Bariatric surgery and type 2 diabetes-a systematic review.Diabetes Metab Res Rev, 2004, 20(6):433-445.

［7］ 黄致锟.腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术在非病态肥胖患者2型糖尿病治疗中的应用价值.中国医学科学院学报, 2011, 33(3):272-276.

Effect of Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass in non-obese patients with type 2 diabetes mellitus

ZHANG Xiang-wen, LIANG Huai-zhu, ZHAO Guo-hua, et al.Department of General Surgery, Dalian Municipal Hospital, Dalian 116033, China

Objective To evaluate the efficacy of Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass(LRYGB) in non-obese patients with type 2 diabetes mellitus.Methods LRYGB was performed in 16 T2DM patients with BMI＜28 kg/m2 in our hospital from January 2011 to October 2012.Preoperative date including BMI, fasting plasma glucose, 2 h postprandial glucose and glycosylated hemoglobin were compared with the date collected at 1,3,6 and 12 postoperative months.Results The mean operative time was 145 min, the mean bleeding was 35 ml, and the mean postoperative time was 9.3 days.Anastomosis bleeding occurred in 1 case.There were no mortality and significant surgical complications occurred.Both fasting plasma glucose and 2 h postprandial glucose were significantly decreased at 1 month after operation, and the changes were lasted for 12 month.Significant reduction in glycosylated hemoglobin from 3 months after operation was observed.Glycosylated hemoglobin dropped to normal level from 6 months post-operation.BMI obviously decreased after 1 month, and there was no drop from 6 month comparing with 12 month after operation.Conclusion LRYGB is an effective treatment to non-obese patients with type 2 diabetes mellitus.It has long-term efficacy and needs further research.

Type 2 diabetes mellitus; Roux-en-Y Gastric Bypass; Laparoscopy

2014-03-26］

116033 大连市中心医院普外二科